眩晕的诊断、鉴别诊断和治疗

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1、眩晕的解剖、生理及临床诊断和治疗北京丰台右安门医院神经内科胡永强huyq14@163.com主要内容一、前言和概述二、诊断方法和流程三、眩晕疾病介绍四、眩晕治疗概述五、结语一、前言和概述眩晕—让医生“头晕”的临床症状患者主诉的共性是“头晕”或“头昏”，但症状实质存在差异，如何评价这些症状及其意义？。头昏、头晕、眩晕概念性症状描述症状概念性描述临床意义头昏头昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神经症等所引起，临床很常见，但非神经科关注重点头晕头重脚轻和摇晃不稳感，也是一种轻微的运动幻觉多由前庭系统、视觉或深感觉病变障碍所引起眩晕自身

2、或/和外物按一定方向旋转、翻滚、移动或浮沉，为运动幻觉，伴恶心、呕吐、倾倒等多由前庭系统病变，且以前庭系统末梢病变（内耳迷路的半规管和囊斑）所致头昏、头晕、眩晕概念性症状描述头昏、头晕和眩晕既有区别也有联系：如高血压患者（反复头昏）——小脑出血急性期（突发眩晕）——小脑出血恢复期（头晕）。本课件只讨论眩晕，部分涉及头晕。二、诊断方法和流程（一）眩晕及相关症状解释（二）病史采集（三）体格检查（四）实验室和辅助检查（五）定位和定性诊断原则（一）眩晕及相关症状解释当前庭系统受到损伤、人为强烈刺激或两侧功能不平衡协调（尚未代偿）时，

3、常引起下列症状：眩晕眼球震颤错定物位和倾倒自主神经症状原发反应症状：直接由前庭反射引起，如眼震的慢相、躯干和双上肢的同向偏斜、恶心和呕吐等。继发反应症状：受大脑继发纠错引起，如眼震的快相、眩晕、错定物位和躯干倾倒。（一）眩晕及相关症状解释眩晕：表现为自身或/和外物按一定方向旋转、翻滚、左右移动或上下浮沉，是典型的运动幻觉。周围性眩晕中枢性眩晕病变位置内耳迷路、前庭神经、前庭神经核小脑、脑干、大脑眩晕特点严重、发作性、病程短，多能明确描述，头部运动和睁眼加重较轻、持续性、病程长，多不能明确描述，头部运动和睁眼无明显加重位置性眼

4、震2—10秒潜伏期、短暂、较快适应无潜伏期、持续性、无适应听力检查多有异常和耳鸣多正常和无耳鸣脊髓反射多往前庭功能低下侧倾倒不稳定中枢症状体征无常有植物神经症状明显而严重多不明显或缺如（一）眩晕及相关症状解释前庭性眼球震颤：不自主的一种节律性眼球颤动，先向一侧慢慢转动（慢相运动），然后急速转回（快相运动）。一般以快相为眼震方向。眼球震颤分度一度眼球震颤仅向快相侧注视才有二度眼球震颤向前看时仍有三度眼球震颤向各个方向看时均有(一)眩晕及相关症状解释错定物位和倾倒系因眩晕和眼球震颤导致患者对外物和自身体位的错觉,以及大脑受此错觉

5、影响所引起的错误矫正所致。患者闭目指物偏向前庭功能低下一侧。闭目站立或行走时躯干向前庭功能低下一侧倾倒。自主神经症状为前庭迷走功能亢进所致。常见的有恶心、呕吐、心动过速、血压低下、肠蠕动亢进、便意感频繁。（二）眩晕的病史采集完整的病史是获得正确诊断的重要依据。病史收集除病人合作外，更取决于医生对眩晕病了解的深度及其问诊技巧。病人就诊时眩晕发作大多已停止，阳性体征不多，眩晕的诊断多依据病人的回忆或旁人的描述而作出。由于医生提问暗示性、旁人代述的主观性，对病史中的可疑或矛盾处需要反复加以核实。严重眩晕正发作的病人常无法询问，可简

6、要而重点的病史询问后先对症处理，病情缓解后再作常规的病史收集。（二）眩晕的病史采集必须明确是头昏、头晕或眩晕，否则一开始就将诊断引入歧途。对眩晕起病诱因、起病形式、进展情况必须清楚，有助病因诊断。眩晕相伴症状详加了解，有无耳鸣、耳聋、面瘫、吞咽困难、感觉障碍和肢体瘫痪等，以及症状的先后关系。对既往的检查、治疗和疗效情况详加分析，将对以后的检查和诊断方案考虑十分有利。既往有无血管疾病及危险因素、耳病、颅脑外伤、感染、中毒史。自幼有无晕车船、不敢自身转圈情况。有无眩晕或耳聋家族史（三）体格检查内科、神经科、耳科查体重点是耳和乳突

7、、头颈部动脉检查。是否存在颅神经、脑干、小脑、大脑定位体征。特殊的与眩晕有关的体格检查。椎动脉压迫试验：是否存在椎动脉供血不足Dix—Hallpike试验：半规管耳石症（三）体格检查椎动脉压迫试验：病人仰卧位、四肢伸直，医生双手固定头部（避免转头对前庭迷路直接刺激而致眩晕）。如需了解左侧椎动脉是否供血不足，向左侧缓慢而最大限度转动身体，以促使右侧颈椎的环枢椎关节向前下方运动和导致右侧椎动脉受压，当左侧椎动脉供血不足时引起内耳迷路和脑干的缺血，出现眩晕等，即椎动脉压迫试验阳性。椎动脉环枢椎关节（三）体格检查诱发眼震：是确定后半

8、规管良性发作性位置性眩晕的常用方法。如图所示（左侧后半规管耳石症）检查法：患者坐于检查床，检查者位于患者后方，双手扶头，迅速移动头位至悬头位（约45度）和头左偏45度。观察眼震和眩晕。（三）体格检查部分眩晕病人存在耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性质。音叉试验常用，辅以电测听和听觉诱