心内科完整病例

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1、茶陵县人民医院病历记录姓名：曾庆平第（）页住院号：1102768入院记录（一）姓名：曾庆平性别：男年龄：76岁职业：退休婚姻：已婚民族：汉住址：茶陵洋陵花园籍贯：湖南茶陵入院时间：2010-7-510:40记录时间：2010-7-511:30供史者：患者本人可靠度：基本可靠主诉：发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气促半年，喘憋1天。现病史：患者自诉2年前因劳累时突发胸痛，为持续性的剧烈刀割样剧痛，尤以心前区为甚，可放射到左肩及颈部。伴大汗淋漓。无抽搐及意识障碍等不适症状。遂于当地医院（具体不详）就诊，以“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗（具体诊疗计划

2、及用药情况不详）2周后，以上症状好转出院。此后间断发作胸痛，多与劳累，饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予以药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢可凹性水肿伴乏力，呼气性呼吸困难，尤以活动后加剧，夜尿2~3次，于家中自服抗生素（具体药名不详），症状似有减轻。近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧。1天前夜间突发喘憋，大汗淋漓，咳少量粉红色泡沫痰，自觉难忍，遂平车送往我院急诊部就诊。急诊查体：BP140/75mmHg、R22次/分，P102次/分，双眼睑浮肿，球结膜水肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律，肝肋下

3、3cm，质中，有轻压痛，双下肢可凹性水肿。疑诊为“心衰”收入我科进一步诊治。自起病以来，无发热及胸痛，畏寒、呕吐等不适，精神食纳欠佳，尿量少，大便正常。既往史：否认糖尿病史、高血压病史，无外伤史、手术史、输血史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史，否认药食过敏史，预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无肺结核接触史，余见现病史。循环系统：无浮肿，昏厥史。余见现病史。消化系统：无恶心，呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史。造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻出血史，无肝、脾、

4、淋巴结肿大史。茶陵县人民医院病历记录姓名：曾庆平第（）页住院号：1102768入院记录（二）内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。肌肉骨骼系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。余见现病史。个人史：出生本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，吸烟史50年余，20支/日，无酗酒及冶游性病史。婚育史：25岁结婚，育有2男3女.妻子，儿女均体健。家族史：未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。          

5、               体格检查  T37.0°CP102次/分   R22次/分 BP140/75mmhg一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，慢性病容，半卧位，查体配合。皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，双眼睑浮肿，球结膜水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦

6、区无压痛，无流涕，出血。口腔：唇色红润无发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：双侧对称，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。肺脏视诊：呼吸运动两侧对等。触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩茶陵县人民医院病历记录姓名：曾庆平第（）页住院号：1102768入院记录（三）胛线第十肋间，移动度3cm。听诊：双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，未闻及胸

7、膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1cm。触诊：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。叩诊：心界向左下扩大。心脏相对浊音界如下：右侧（cm）  肋间    左侧（cm）2.5         I       32.5         II      43           IV      7            V      7.5锁骨中线距前正中线11cm。听诊：心率P102次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。

8、桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，脉率P102次/分。周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。腹部视诊:腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及