肾功能不全患者进行冠脉

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1、肾功能不全患者进行经皮冠状动脉介入治疗的病例讨论李星霞上海交通大学附属第一人民医院卫生部临床药师培训基地2012-3-25病例一患者，女性，74岁。主诉：反复胸痛1周，加重1天现病史：患者于入院前一周无明显诱因下自觉左侧胸痛，为持续性隐痛，伴全身乏力，无放射痛，无冷汗，无黑朦晕厥，无恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难。11月29日曾至地段医院就诊，查尿常规示：蛋白3+，当时未行其他检查，治疗不详。昨日下午起患者自觉胸痛程度加重，约持续一下午不缓解（具体持续时间不详）。后夜间上床后仍感胸痛不适，至今日凌晨方缓解。为求进一步诊治于2011年12月6日收住我院。既往史：

2、有高血压病史20余年，服药情况不详，平时血压160/80-90mmHg左右。有糖尿病史7-8年，诺和灵30R皮下注射控制血糖（早20U，晚12U），平时不规则监测血糖。有蛋白尿病史7-8年，平时有双下肢浮肿，治疗不详。否认药物、食物过敏史。查体：T:36.5℃，P:60次/分，R:18次/分，BP:167/84mmHg。神志清楚，两肺呼吸音粗，未及湿罗音及哮鸣音。心率60次/分，律齐，未及杂音。腹部柔软，腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢对称性凹陷性浮肿。辅助检查：心电图：1.窦性心律，HR65次/分，2.频发房性早搏，

3、3.ST-T段改变。胸片：心影增大，主动脉硬化。心肌损伤标记物：TnI32.87ng/ml，MYO420.8ng/ml，CKMB122.00ng/ml。心肌酶：CK696U/L，AST170U/L，LDH1439U/L。电解质：K4.23mmol/L，Na134.90mmol/L，Cl105mmol/L，肌酐274umol/L，BUN14.28mmol/L，白蛋白34g/L，BG9.5mmol/L。头颅CT：双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙灶。轻度脑萎缩、脑白质病。颅内动脉硬化。诊断：冠心病，急性非ST段抬高型心梗，KillipⅡ级高血压病2型糖尿病，糖尿病肾病

4、，慢性肾功能不全治疗：入院第一天：患者发病时间已超过12小时，症状已缓解，无急诊冠脉造影指征；随后：患者无再有明显胸闷、胸痛不适发作，医师考虑患者急性冠脉综合征，但同时合并肾功能不全，考虑行CAG检查，造影剂可能加重肾功能损害，肾内科会诊建议慎用肾毒性药物处理，因此，此次住院未予CAG检查，建议择期根据临床情况再行CAG检查。病例二患者，女，95岁。主诉：持续性胸痛3小时现病史：患者3小时前晚餐后出现心前区疼痛，有压迫感，伴有呕吐一次，呕吐物为胃内容物，不伴有出冷汗，无肩背部和手臂放射痛，无心悸，无气急，无头晕、黑朦。120送至市北医院，给予心电图及心肌损伤标

5、志物检查，考虑“急性下壁心肌梗死”，为进一步诊治收住我院。追问病史，患者近两年来，常有胸闷、胸痛发作，服用保心丸后半小时内能缓解。既往史：有高血压病史10余年，既往最高血压180/110mmHg，服用络活喜（5mgqd）及缬克（80mgqd）治疗。有胆囊炎、胆囊结石10余年，服用单宁片（4#tid）治疗。有慢性肾功能不全5~6年。否认药物、食物过敏史。治疗：患者胸痛发病，心电图有ST段抬高，有缺血改变，时间小于12h，入院时仍有症状，心肌梗死诊断基本明确；有急诊冠脉造影指征；告知家属介入治疗的必要性、术中和术后可能的并发症后，家属签署知情同意书，同意介入治疗。

6、后成功行CAG+LCXPCI术。术前术后未进行水化。其他药物治疗无应用肾毒性药物，术后心功能可，无心衰发作。PCI术讨论：肾功能不全患者是否可以进行冠脉造影检查，如何选择造影剂？如何预防造影剂肾病的发生？含碘造影剂：基本结构：含三个碘的苯环(3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸)苯环单体双聚体电离离子型非离子型渗透压高渗1500～2300mosm相对低渗640～900mosm等渗300～330mosm《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》2010血浆渗透压：正常值280~310mmol/L(平均300)造影剂的不良反应：特异质反应：与造影剂的结构和患者的体质相关荨麻疹

7、、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降、突然死亡…….物理-化学反应：与造影剂的剂量和理化性质相关渗透压：血管内皮损害、红细胞损害、高血容量、肾毒性、心脏毒性电荷：扰乱电离环境和电解质平衡黏度化学毒性：与生物大分子结合PCI术中碘造影剂使用的基本原则绝对禁忌证：有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。慎用碘造影剂的情况：①肺及心脏疾病：对肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭等患者，建议使用等渗或低渗造影剂，避免大剂量或短期内重复使用碘造影剂；②分泌儿茶酚胺的肿瘤；③妊娠和哺乳期妇女；④骨髓瘤和副球蛋白血症；⑤重症肌无力；⑥高胱胺酸尿；⑦有含

8、碘药物、食物过敏史。碘过敏试验：碘过敏