糖尿病足溃疡

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1、糖尿病足溃疡背景糖尿病足溃疡是最普遍的一种糖尿病下肢并发症，据估计15％的糖尿病患者发病。外周神经病变、足部畸形、过高的足部压力、关节活动受限、血糖控制不良、糖尿病病程长这些均是足部溃疡的促进因素。根据一项大型前瞻性多中心研究显示，感觉神经病变在糖尿病患者溃疡发生的常见原因中列居首位。糖尿病足溃疡患者一般年龄较大病程偏长。其典型表现是，在反复受压部位形成胼胝后破裂形成溃疡。溃疡大小不一，深浅不定，常合并感染或发生坏疽表面均被坏死组织覆盖。大多数有足部溃疡的糖尿病患者均伴发有神经系统疾病15％一20％患者同时又伴有血管疾病。神经病变可表现为皮肤干燥，常有裂隙，触、温、痛觉障碍和

2、躁反射消失，骨关节病变（夏柯足）；缺血改变可表现为间隙性跋行、静息痛夜间疼痛加剧和坏疽重者足背动脉和胫后动脉无搏动肢体抬高时皮肤变苍白而下垂时转为红紫。糖尿病性足部损伤通常根据瓦格纳（Wagner）系统分类。O度指足部明显供血不足，但无开放性创面；l度指足部有浅表溃疡．2度指溃疡深至肌腱或有关节囊暴露3度指深部溃疡伴有骨髓炎4度指湿隆或干隆坏疽可能有蜂窝织炎．5度指广泛坏疽发生．高位截瘫对糖尿病足溃疡的初步评价必须是综合性，全身性的需检查血糖、肝肾功能蛋白及水电解质以了解病清发展程度。最关键的是检测血液灌注（缺血）、感染或骨髓炎和神经病变。糖尿病足溃疡治疗的首要目标是使溃疡尽

3、早愈合，消除足部溃疡并减少其复发率及降低患者被迫行下肢截肢的危险率。（二）证据对糖尿病足必须进行全面的血管检查包括触诊动脉搏动，毛细血管充盈时间的临床评估、静脉充盈时间肢体体位改变时皮肤颜色的变化。若动脉搏动未能触及或者临床表现提示缺血，则需进行无创性动脉评估（如节段性多普勒波形测压．ABI、TP、丁cPOZ等）和血管外科会诊。必要时可使用磁共振血管显像＜MRA）、CT血管造影术（cTA）、数字减影血管造影技术（DSA）作为上述生理和解剖学数据的补充。若探针检查可直达骨（即探针及骨征阳性）,高度提示有骨髓炎可能，或为骨髓炎的先兆。当存在感染可能时需做细菌培养及药物敏感试验，刮

4、取组织样本或组织活检是首选，因为它们比拭子法取样能提供更准确的结果。神经病变可采用生物震闭测量计测量其震感闻尼龙单丝测定其触觉进行判定。生物震闭侧定趾与内躁分数之和大于2.1者、5.07单丝测量无感觉者，均被认为处于溃疡形成的危险状态。结合最近一篇糖尿病足骨髓炎诊断进展报告及系统治疗的文献．以及2006年《糖尿病足临床指南》，不难看出影像学检查在糖尿病足溃疡鉴定和评价方面的重要作用。单纯X线平片检查应作为有糖尿病足征象和症状的首要检查。需注意的是14d以内的急性骨髓炎可不表现出骨质改变，因此当临床高度怀疑有骨质改变但初次X线平片检查结果为阴性时，应对患者进行连续多次的摄片检查

5、。其他进一步的影像学检查，将由临床表现决定是否进行。磁共振成像（MRI）的应用价值对糖尿病足感染的处理已得到广泛认可其分辨能力强而且可以观察感染的累及范围常用作制订手术计划的参考。据报道联合使用明的Tcm亚甲基二磷酸盐（MDP）骨扫描和111In扫描对骨髓炎诊断的敏感性为100%，特异性为89%.CT能对骨质断裂和关节半脱位提供较高的解剖学细节，用于临床有骨与关节可疑病变但X线平片检查未见异常征象的患者。正电子发射断层扫描（PET）目前还未获得广泛应用，但最近有Meta分析比较了pET牙口骨与白细胞扫描诊断准确性，结果表明PET的敏感性高达96％特异性为91%。1999年Re

6、lber等利用Rothman模式分析导致糖尿病足溃疡的原因，148病例中超过63％的足部溃疡患者存在神经病变，微小足部受损、足畸形三联征，水肿和局部缺血分别占37%.35％，胼胝体形成在溃疡发展中占30%，损伤的主要部位是足底、足趾、足前部和中部。提示创伤（如反复的应力、穿鞋不合适引起的压力）神经病变和畸形是引起下肢溃疡的主要原因。临床上主张改善导致溃疡的环境因素以预防和减少溃疡形成。2001年Veves等随机观察208例慢性糖尿病足溃疡患者分为试验组112例使用皮肤替代物Graftskin，对照组96例使用生理盐水纱布。12周后随访见试验组63例溃疡愈合、明显优于对照组（3

7、6例P=0.0042)．根据KaplanM已er曲线，试验组愈合时间中位数为65d明显短于对照组的90d(P=0.0026)，试验组与对照组治愈的比值为214(95%CI为123一374)2003年Marston等进行了一项多中心随机对照试验．共纳人314例糖尿病足溃疡患者分为使用人工皮肤Dermagraft试验组和常规治疗的对照组。在病史超过6周的患者中，试验组疗效明显优于对照组，12周试验组完全愈合率为300%(130例患者中3，例痊愈），而对照组仅为183％〔115例患者中21例痊愈）．组间差异有