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1、702临床麻醉学杂志2007年8月第23卷第8期JClinAnesthesiol,August2007,Vol.23,No.8继续教育小儿外周神经阻滞的临床应用进展崔旭蕾徐仲煌郭向阳任洪智在小儿麻醉中,外周神经阻滞(peripheralnerveblock,术。但由于小儿膈神经与喉返神经距以上两个穿刺点位置PNB)常作为全麻的辅助或补充,不仅可减少术中用药、加快较近,容易被意外阻滞。幼儿完全靠膈肌来呼吸,膈神经阻患儿术后苏醒速度,还可提供可靠的术后镇痛、减少阿片类滞可引起呼吸抑制,而喉返神经阻滞因声带麻痹可致呼吸道药物用量及其不良反应。对于全麻诱导过程可能存在
2、危险阻力增加。此外,婴幼儿肺尖位置较高,容易发生气胸。因或困难(如饱胃、血流动力学不稳定、困难插管等)的患儿,此,以上两种方法不建议用于小儿臂丛麻醉。PNB则是很好的替代措施。随着各种神经定位辅助仪器的腋路阻滞穿刺简单、成功率高、并发症少,是小儿最常用推广和应用,以及对局麻药药理和毒性的深入研究,PNB技的方法。成人腋路单次阻滞阻滞不全发生率高,采用分支阻术的精确性及安全性得到明显提高。因而,该技术在小儿麻滞法(即对正中、尺、桡、肌皮神经进行选择性阻滞)常能提高醉和镇痛中的地位日益受到重视。其成功率。小儿腋路单次阻滞成功率则常高于成人。Carre[3]等用相同剂量的局麻药分别对小
3、儿行腋路单次阻滞和分常用的神经定位技术支阻滞,结果两种方法成功率相同,只是分支阻滞起效时间解剖定位实施阻滞前需明确神经的解剖分布。由于更快,其原因可能与局麻药在小儿腋鞘内更易扩散有关。小儿发育尚未完善,解剖标记(骨性突起、血管搏动、肌性标近年来锁骨下阻滞用于小儿麻醉逐渐增多。与腋路阻志)不明显,常难以准确定位。滞相比锁骨下阻滞对腋神经和肌皮神经的阻滞效果更好,可异感定位异感定位要求患儿保持清醒,而穿刺探寻神为小儿上臂、前臂和手部手术提供有效的术中及术后镇痛,经会引起疼痛和不适,患儿常难以配合。上臂外伤手术时还可避免外展上肢引起的疼痛、便于操作。神经刺激器定位神经刺激器通过电
4、刺激神经,引发相为避免刺破胸膜造成气胸,目前多选择在远离胸膜顶的锁骨应肌群运动反应,进行神经定位。其指标客观、明确,可在充下外侧进行穿刺,Greher等[4]则建议所有的锁骨下阻滞都分镇静或浅全麻下对患儿实施操作、舒适度高,特别适用于[2]应在超声引导下进行。Marhofer等利用超声定位技术为[1]无法配合的患儿。Bosenberg等通过体表神经绘图法,40例1~10岁的患儿实施了锁骨下外侧臂丛神经阻滞,其即在操作前通过神经刺激器在体表刺激诱发肌肉收缩先作成功率为100%,无一例出现并发症。出小儿神经分布走向的体表标记,再依据体表标记选择进针腰丛神经阻滞腰丛阻滞可同时阻滞
5、腰丛的三大分点,从而克服了直接穿刺法必须依赖解剖标记定位的局限性,支,即股神经、股外侧皮神经、闭孔神经。小儿常用的方法并明显减少了盲探引起的神经、血管损伤。小儿外周神经较是腰大肌间隙阻滞,此法可不同程度的阻滞与腰丛位于同成人表浅,因而此方法更适用于小儿。尽管神经刺激器定位一解剖平面的骶丛神经,适用于大腿和臀部手术的麻醉。已广泛用于小儿PNB,但在操作中仍无法完全避免血管、神经Dadure等[5]通过CT扫描发现,小儿腰大肌间隙阻滞实际损伤。对于不易配合的饱胃患儿,应尽量保持患儿清醒以免进针位置应较传统方法定位的体表标记更靠近内侧,即在发生呕吐、误吸,此时神经刺激器的应用往往受到限
6、制。传统进针点与腰椎垂直连线的中外1/4处。研究还发现腰超声定位目前,超声技术已能清晰地分辨神经、血管丛神经皮下深度与患儿年龄及体重有关,如穿刺不当有可以及周围组织。在超声图像引导下进行神经定位,可提高操能造成血肿、硬膜外麻醉、局麻药入血等并发症,因此对操作的准确性和成功率,最大限度避免血管、神经损伤,并可观作者技术要求比较高。Kirchmair等[6]将超声成像技术用于察到局麻药注射后的扩散规律,缩短药物起效时间并减少药3~12岁小儿后路腰丛神经阻滞,通过检查能够清楚的看到物用量[2]。小儿外周神经较成人相对表浅,因而更易成像。患儿的腰丛神经及其周围结构。而在成人,由于腰丛位
7、置较由于超声定位可避免刺激神经诱发肌肉收缩引起的不适,患深、周围肌肉组织发达,超声成像有一定困难。儿及家长满意度高,因而也特别适用于需保持清醒的饱胃患股神经阻滞、血管旁(又称三合一)阻滞、髂筋膜间隙儿。对于因肥胖、创伤、肿瘤、先天畸形而导致解剖变异的患阻滞股神经常用于大腿和膝部手术的麻醉及术后镇痛。儿,超声定位技术的优势就更为明显。对于股骨中段骨折或大腿受伤的的患儿,股神经阻滞可起到常用的PNB技术镇痛、解除肌痉挛、舒张血管等作用,不仅在转运、查体、放射性检查、包扎时可改善
