双侧输卵管同时妊娠处理的经验教训

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1、双侧输卵管同时妊娠处理的经验教训作者:吉金萍,赵建兰,陈娟,周芸芸单位:南京市浦口区中心医院,江苏南京【关键词】双侧输卵管;妊娠;治疗  1临床资料  患者,女,28岁,孕5产1因停经48d,阴道少量流血7d,于2008年7月15日入院。平时月经规则(4~5)d/(28~30)d,末次月经2008年5月28日。停经41d时开始出现少量阴道出血,伴有下腹隐痛,未见肉样组织排出,无肛门坠胀,自测尿妊娠试验(+)。以宫外孕待排收住院,体格检查:T36.5℃,P84次/分,R19次/分,BP90/70mmHg,体重43.5kg。面色红润,一般情况良好,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肋下肝脾未及,移

2、动性浊音(-)。妇科检查:外阴婚产式,阴道畅,少许暗红血,宫颈无着色,口闭,举痛(-),宫体正常大小,压痛(-)。附件:右侧可及增粗约3cm×4cm包块,压痛(+),活动好;左侧附件未及明显包块,压痛(-)。辅助检查:B超提示子宫4.6cm×5.2cm×4.1cm,盆腔游离暗区2.1mm,血HCG809.29miu/ml(正常值女性<2.9miu/ml,怀孕>29miu/ml),血常规检查WBC4.5×109,N68%,HB112g/L,RBC3.99×1012/L。  入院诊断为异位妊娠,于2008年07月18号在全

3、麻下行腹腔镜探查术,术中见盆腔暗红血液约100ml,右侧输卵管壶腹部增粗约3cm×4cm,伞端充血,左侧输卵管壶腹部近峡部侧增粗0.8cm×0.8cm呈紫蓝色结节,质硬,子宫及双侧卵巢外观正常,术中诊断为双侧输卵管壶腹部妊娠,右侧输卵管行切除,左侧输卵管壶腹部开窗挤胚加输卵管管腔以及系膜内局部注射MTX50mg,术毕刮出子宫内膜少许,术后予抗感染治疗。术后第三天复查血HCG,较术前有所上升,为942.47miu/ml。第四天再次复查,仍继续上升。结合术后病理示右侧输卵管内见绒毛,左侧输卵管开窗挤出物为炎性纤维素性渗出出血,绒毛不典型,考虑双侧输卵管妊娠诊断明确,右侧

4、输卵管已行切除,左侧输卵管经开窗挤胚MTX局部注射保守治疗。术后血HCG呈上升趋势,诊断为左侧输卵管持续妊娠。术后第五天再次给予MTX肌注20mg/d,持续五天,加用米非司酮口服和中药口服治疗,同时复查血常规结果正常,一般情况良好,查体时无感染阳性体征发现,于术后第六天停用抗生素。术后第七天再次出现少量阴道流血(术后第二天阴道流血已渐止),且有肛门坠胀,尤以解大便时更甚。检查肛门外痔红肿,予痔疮膏治疗,无好转,于术后第九天出现如下症状:(1)腹胀痛,肛门坠胀加重,体温升高达38.8℃,行阴道检查:宫颈举痛(+),宫体正常大小,压痛(-),左侧附件未及明显包块,触痛(+)。复查血HCG为34

5、3.07miu/ml,阴道B超提示左侧附件可见一混合性包块2.3cm×1.7cm,内部回声不规则,考虑左侧输卵管妊娠合并感染;(2)双膝及肘上均有手掌大小红斑,布满针尖样皮疹,瘙痒明显,血细胞分析提示嗜酸性粒细胞10.8%,超过正常值,拟药物过敏性皮疹,予抗过敏治疗,次日皮疹仍有所增多,考虑MTX过敏且有蓄积现象,则予水化及抗感染治疗,2d~3d后腹胀痛好转,皮疹渐消退,瘙痒好转。但肛门一直有坠胀,则加用红藤汤(红藤、紫花地丁、败酱草、鸭跖草、蒲公英、三棱、莪术、桃仁、玄胡)灌肠半月,病情稳定。行阴道检查,宫颈举痛(-),宫体正常大小,压痛(-),左侧附件未及明显包块,触痛(+

6、),较前有所减轻,复查血HCG正常,则给予出院,继用红藤汤加普鲁卡因、庆大霉素灌肠巩固治疗。术后一个月肛门坠胀消失,复查时左侧附件无明显增厚,压痛(-),痊愈。  2讨论 异位妊娠为妇产科常见急腹症之一,发病率约为1/100,是孕产妇的主要死亡原因之一[4]。随着HCG的定量测定、阴道B超以及腹腔镜检查的发展,尤其人们对异位妊娠的认识,异位妊娠已能够得到早期诊断和治疗。但双侧输卵管同时妊娠确属罕见,发病率仅为1:30000[1~3]。国内有三例双侧输卵管同时妊娠报道(其中有一例同时破裂),均采取双侧输卵管切除术,术后恢复良好,无一例有并发症。国外有十多例报道[2],大多为不同周期的双侧输卵

7、管妊娠在术中发现,部分采取了保守治疗。本例特殊之处在于双侧输卵管均有妊娠,包块大小不一,表明两侧卵巢同时排卵,且相继受精,致双侧输卵管同时妊娠,这种现象更为少见。双卵双胎常与遗传因素以及促排卵药物应用有关。追问该患者,双方家族均无多胎妊娠史,亦未服用促排卵药物,更说明其罕见性。且本例病史特点较典型,有两次不同时期的阴道不规则出血史,故本人认为对生育年龄妇女不管有无避孕措施,或采取何种措施,有阴道不规则出血均应考虑与妊娠有

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