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1、·260·JApoplexyandNervousDiseases,June2006,Vol23,No.3文章编号:1003-2754(2006)03-0260-04《中国脑血管病防治指南》摘要(五)《中国脑血管病防治指南》主编吉林大学第一医院神经内科饶明俐编者按:近年来,我国脑血管病的发病率呈上升趋势,已成为一类严重危害人民健康的常见病、多发病。为进一步规范脑血管病的防治工作,以控制其流行趋势,提高生存率,改善生存质量,卫生部委托中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织专家编写了《中国脑血管病防治指南》,现已在全国推广应用。本刊从2005年第5期起,连载
2、指南的主要内容,供广大读者使用。第七章脑血管病的外科治疗第一节出血性脑血管病出血性卒中是指非创伤性的自发性颅内出血,常见病因包括:高血压脑动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀粉样血管病、烟雾病以及凝血障碍性疾病等。临床上可表现为脑实质和脑室内出血及蛛网膜下腔出血等。及时明确出血原因和实施积极有效的外科治疗将可大大提高其治疗效果。一、自发性脑内出血由于缺乏大样本的随机对照研究,目前对于自发性脑内出血选择外科治疗的标准尚无定论。原则上手术治疗应达到:(1)尽可能迅速和彻底地清除血凝块;(2)最低限度地减少脑损伤,如控制颅内高压,维持正常脑灌注压;(3)明确
3、和去除原发病因如血管畸形;(4)防止脑出血并发症如脑积水等的发生。治疗应遵循个体化的原则,包括患者的具体神经功能状况、出血量多少和出血部位、年龄以及本人和家庭对疾病的关注程度等。(一)手术适应证1、发病时的意识障碍较轻微,神经功能有一定程度的保留,其后病情逐渐恶化,颅压持续升高,经手术治疗可能逆转者;2、GCS评分≥5分,呈浅昏迷至中度昏迷,不完全或完全性偏瘫,脑疝早期;3、小脑出血≥10ml(或血肿直径≥3cm)伴脑干受压和脑积水,出现进行性神经功能恶化;4、幕上出血≥30ml,出血的部位表浅,如脑叶出血、壳核出血或经壳核向苍白球及外囊扩展;5、非高
4、龄患者的脑内出血,其颅腔容积代偿能力较差而手术耐受能力较强者应手术治疗;6、因血管畸形或动脉瘤所致的脑内出血,通过去除血肿和原发病灶可能达到较好效果。(二)手术禁忌证出血后病情进展迅猛,短时间内即陷入深度昏迷者,发病后血压持续升高≥200/120mmHg,伴有严重的心、肝、肺、肾等疾患及凝血功能障碍者,不适于手术治疗。(三)手术方法1、直接开颅术:是脑内出血的常用手术方式。可在直视下彻底清除血肿,迅速解除占位效应和止血。传统的去骨瓣开颅由于创伤大已少用。目前有些医院采用微创小骨窗法,对皮质下、壳核及小脑出血均适用。此外,深部出血延伸至浅处者也可采用。在
5、县级以上医院均可就地施行,缩短了救治时间。2、CT引导或立体定向血肿吸除术:创伤较小,血肿定位精确,但不能完全地清除血肿和止血,如采用内窥镜,可较好地解决上述问题。3、脑室外引流血肿溶解术:对脑室内出血有效。4、其它微创颅内血肿清除术:如微创血肿穿刺清除术和锥颅血肿抽吸引流术等,方法简便易行,更适用于基层医院和不具备行较复杂手术条件的医院。采用上述2、3、4项治疗时,可在血肿腔内注入纤溶剂(如UK、rtPA、重组链激酶等),将残存血肿溶解,便于引流。建议:(1)对于幕上的脑叶或壳核出血≥30ml、小脑半球出血≥10ml、出现进行性神经功能恶化,尤其是青
6、壮年患者可考虑手术治疗。(2)可根据实际情况,通过小骨窗开颅、微创穿刺或锥颅方法,实施微创手术。如有条件,可采用CT引导、立体定向、内窥镜或导航技术等,以取得良好效果。(3)术前必须向家属(或患者)交代手术的利弊,征得其同意和理解后方可进行。二、颅内动脉瘤颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的病因。脑动脉造影是诊断动脉瘤的”金标准”。动脉瘤的再出血是致死和致残的主要原因,SAH出血后第1天的发生率最高。手术治疗的延误足以造成再出血的时间窗,临床上血管痉挛也很少发生于SAH后的3天以内。因而目前对于SAH患者进行脑血管造影和选择手术时机与以往
7、有明显不同:即提倡早期造影和实施早期(≤96小时)或超早期(一般在72小时内)的动脉瘤夹闭术。外科治疗的目的在于减低再次出血的危险性,并有利于血管痉挛的治疗。(一)手术适应证1、直径≥10mm的未破裂动脉瘤。2、动脉瘤蛛网膜下腔出血后,患者一般情况尚好和神经功能状况稳定(Hunt&Hess分级≤Ⅲ级)可进行早期手术(≤96小中风与神经疾病杂志2006年6月第23卷第3期·261·时)。3、蛛网膜下腔出血后伴随有占位效应的大血肿应尽早手术。4、CT扫描发现明显脑水肿,伴有持续性血管痉挛的表现和Hunt&Hess分级≥Ⅲ级,应在病情稳定和神经功能改善后选择
8、手术治疗。(二)手术方法理想的手术治疗目标是放置动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈,将动脉瘤排除于循环以外而
