细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响

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1、细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响武汉同济医院检验科抗感染药物发展简史1929AlexanderFleming发现青霉素HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素，用于动物试验。青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命1950’s大量抗生素用于临床。抗生素时代感染仍是人类健康的重要威胁IIIIIIII新出现或“再出现”的感染性疾病新病原体不断出现-HIV/AIDS、Hantavirus新型克－雅病（疯牛病）、环孢子菌病、隐孢子菌病老病卷土重来-肺结核、疟疾、黄热病、登革热免疫缺陷人群不断增加-机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎…细菌耐药愈演愈烈美国因细菌耐

2、药增加医疗费用超过40亿美元!!抗生素的中国式滥用中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗细菌药物住院患者中，抗生素的使用率达到70%外科患者更是几乎人人使用，比例高达97%“滥用抗生素将使人类回到无抗生素时代”全球关注的多重耐药菌MRSAVRE产ESBL的肠杆菌科菌CRE(产NDM-1、KPC、IMP、VIM酶)MDRPA(多重耐药的铜绿假单胞菌)PDRA/MDRAB（泛耐药/多重耐药鲍曼不动杆菌）多重耐药的结核分枝杆菌全球耐药现状细菌耐药性已成为日益严重的全球性公共卫生问题。临床分离的葡萄球菌中，MRSA的比例较高。1997年日本首先报道了1例耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，

3、随后美国也报道了2例。国内目前尚未发现。2008年，首次在一名瑞典病人感染的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中确认了NDM-1酶的存在。近年来非发酵细菌包括铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等已成为全球医院内感染的重要病原菌。抗生素的耐药发展，新药迅速耐药值得重视抗生素发展时间表达托霉素1甲氧西林1利奈唑胺1青霉素4四环素5头孢菌素9氮苯磺胺9氯霉素11氨苄西林12链霉素14万古霉素4401020304050临床使用到出现耐药的时间(年)ClatworthyAE,etal.Targetingvirulence:anewparadigmforantimicrobialthera

4、py.Naturechemicalbiology2007;3(9):541-548.－寻找新的抗感染药物-新药越来越少－限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响－加强抗感染药物的临床管理-分级和分线－合理使用抗感染药物－加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播细菌耐药的临床对策－减少抗生素选择性压力抗感染药物的临床应用治疗性应用－经验治疗：因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素治疗性应用－目标治疗：确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素预防性应用：感染部位的病原学、抗菌谱组织穿透性－

5、体内特殊生理屏障：血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性－参考代表性资料/依靠当地资料安全性/费用/效益经验性抗感染治疗－药物选择评价耐药病原体重症感染≠耐药菌感染！是否耐药菌？－依据宿主相关因素-高龄、基础疾病、近期使用抗菌药物、住院-病人来源：社区、养老院、医院-耐药病原体流行状况是否重症?-依据临床表现-氧和、血液动力学、肾功能肠功能联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性在HAP和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据间接证据证明联合治疗可能有用－丹麦学者对1981～1995的14年间7938次菌血症分离的8840菌株进行了耐药性分析－结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素

6、、碳青霉烯、氨基糖苷和氟喹诺酮类耐药性水平较低(<1%)－该地区经验性治疗中青霉素或氨基苄青霉素联合氨基糖苷类占94%。－提示联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药物耐药,而且能有效治疗重症感染包括菌血症联合用药－减少耐药ChristensenB,etalantibioticresistancepatternsamongbuloodcultureisolatesinaDansiscounty1981－1995。JMedMicrobiol1999，48：67～71葡萄球菌属常规测试并报告的药物分组A组：阿齐霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林(头孢西丁),青霉

7、素,SMZB组：达托霉素,利奈唑胺、泰利霉素,多西环素,四环素,万古霉素,利福平C组：氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、庆大霉素U组：罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2011，M100-s21中国CHINET监测2009：不同医院内MRSA的发生率新疆医科大学协和医院40.3%附属第一医院47.0%甘肃省人民北京医院78.3%医院54.2%华山医院74.1%武汉同济医院瑞金医院62.5%63.2%浙大一