肌松药的临床应用和肌松监测

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1、肌松药的临床应用和肌松监测上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科陆志俊肌松药的历史1516年，PeterMartyrd’Anghera记载了箭毒。1811年，Bancraft等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。1857－1866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。神经肌肉兴奋的传递神经－肌肉接头的结构轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜；接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后部分；介于其间的突触间隙。肌松药的作用机制非去极化肌松药：竞争性阻

2、滞去极化肌松药：终板膜的持续去极化；临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活；其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。肌松药的作用机制受体脱敏感阻滞：在持续应用激动剂（如去极化肌松药）的情况下，受体的敏感性逐渐下降，而使神经肌肉兴奋传递受到影响，其机制尚不清楚。肌松药对突触前膜受体的作用：抑制突触前受体的正反馈作用肌松药的作用机制II相阻滞：（原因）受体脱敏感；离子通道阻滞；激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构；离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能；可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱

3、的动员和释放。肌松药的临床药理分类按阻滞性质：去极化阻滞（琥珀胆碱）和非去极化阻滞。按化学结构（对非去极化肌松药）：甾类和苄异喹晽类。按起效时间：超短时、短时、中时和长时效肌松药。肌松药药理在体内主要分布于细胞外液（血管）：消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内分解（经酯酶水解或霍夫曼消除）。受肝肾功能的影响；可作用于M受体和N1受体。肌松药的临床应用气管插管：琥珀胆碱的优点：起效迅速，<60s，饱胃病人的快速插管；良好的插管条件；超短时效，1.0－1.5mg/kg时，充分吸氧的病人即使不给予任何辅

4、助呼吸，自主呼吸恢复时SpO2>90％。（困难插管）琥珀胆碱的缺点：无满意的拮抗药；反复静注易产生II相阻滞；引起肌纤维成束收缩；术后高眼压、颅内压、胃内压和肌痛；在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停。非去极化肌松药用于快速诱导罗库溴铵，0.6mg/kg－90s，0.9-1.2mg/kg－60s。瑞库溴铵，1－1.5mg/kg－－60－70s。小剂量预注法。术中肌松维持中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；甾类肌松药长时间应用有蓄积作用

5、，起因于代谢产物的药物作用（罗库溴铵除外）；苄异喹晽类肌松药长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和酶解）苄异喹晽类肌松药的缺点：组胺释放。N－甲四氢罂粟碱在动物试验中被发现高浓度时会引起惊厥。肌松药在ICU中的使用目的：实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压过高，实施特殊呼吸机治疗。降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供。减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人绝对制动。肌松药在ICU中应用的特点应用时间长；病人情况特殊，多脏器功能衰竭，对肌松药的耐受性差；同时应用多种药物，可能影响肌松

6、药的作用；“重症病人神经肌肉功能异常”（criticalillnessneuromuscularabnormalities,CINMA），哮喘、多脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。缩短肌松药起效时间增加药物剂量小剂量预注法联合应用不同类型的肌松药联合使用肌松药琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持非去极化肌松药合用：不同种类协同，同类相加。不同类非去极化肌松药协同作用的机制：N受体上非对称排列的两个亚基对不同肌松药的亲和力不同，突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和力不同；一种肌松药的存在改

7、变了另一种肌松药药效学和药代学；对血浆胆碱酯酶的影响，如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维松的作用增强。联合使用肌松药联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌松药，后使用长时效肌松药。非去极化肌松药复合使用的临床意义：协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；加快药物起效时间；降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。联合使用肌松药的一些注意：手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。II相阻滞时效改变先用长时效肌松药，再用短时效肌松药：不能取得预想

8、效果肌松药联合应用的必要性正在日益减少影响肌松药作用的因素药物因素吸入全麻药：增强，抗生素：增强（多粘菌素，氨基糖甙类药物）抗惊厥药物：减弱（苯妥英钠和卡马西平等）钙通道阻断药：增强（维拉帕米）蛋白酶抑制剂：减弱（乌斯他丁）影响肌松药作用的因素药物因素免疫抑制剂：增强茶碱类药物：增强激素：不确定其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断药、利尿剂影响肌松药作用的因素酸碱平衡：呼吸性酸中毒可使肌松拮抗困难再箭毒化对琥珀胆碱、箭毒明显。甾类肌松