肝功能衰竭的诊断和处理

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1、肝功能衰竭的诊断和处理上海瑞金医院感染科周霞秋定义：肝功能衰竭（肝衰竭）肝细胞大量坏死出现严重肝功能损害和肝性脑病一组临床综合征肝衰竭的分类急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢性肝衰竭急性肝衰竭起病4周内出现肝衰竭症状以肝性脑病为主要特征超急性肝衰竭，起病10天以内出现肝性脑病症状爆发性肝衰竭，起病10天-4周亚急性肝衰竭起病4周-24周出现肝衰竭以腹水或肝性脑病为主要特征慢性肝衰竭因各种原因所致的失代偿肝硬化有诱发因素预后相对较好肝衰竭的病因类型病因病毒性肝炎甲乙丙丁戊以及其它病毒引起的肝炎药物性肝炎异烟肼、氟烷、醋氨酚

2、、抗抑郁症药中毒性肝炎四氯化碳、毒蕈、生鱼胆缺血性肝细胞坏死肝静脉阻塞、（Budd-Chiar）综合征恶性肿瘤急性白血病、恶性组织细胞增多症等代谢异常急性孕娠期脂肪肝、四环素脂肪肝遗传性疾病肝豆状核变性、α1-胰蛋白酶缺乏症等其它Reye综合征、自身免疫性肝炎分型急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎患者急性重型肝炎原来无肝病患者突然发生大量肝细胞坏死（起病14天内）肝性脑病综合症凝血酶原时间延长亚急性重型肝炎起病14天以上，6个月以内，凝血酶原时间延长出现肝性脑病黄疸明显上升可出现腹水或出血倾向可分为早、中、

3、晚三期早期肝功能衰竭无肝性脑病和腹水中期出现中度肝性脑病晚期出现多器官多功能衰竭：如肝性脑病、脑水肿及肾功能不全慢性重型肝炎病人有慢性肝炎、肝硬化或HBV携带病史严重的肝功能不全（深度黄疸、凝血酶原时间延长）可以分为三期：早、中、晚期肝衰竭与重型肝炎国外国内急性肝衰竭急性重型肝炎（＜2周）亚急性肝衰竭亚急性重型肝炎（＞2周＜2周）慢性肝衰竭慢性重型肝炎（＞24周）我国引起肝衰竭的原因多数为病毒性肝炎（主要是乙型肝炎）25例存活的重型肝炎患者（1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎）在出院前接受第二次肝活检，结果表

4、明绝大部分患者的治疗效果是好的，重型肝炎的治疗有效显著。爆发性肝衰竭的发病机制宿主免疫反应发生异常病毒的毒力或病毒发生变异感染剂量较大一、与病原关系甲肝乙肝（感染量：基因突变）二、发病机制与免疫关系体液免疫细胞免疫爆发性肝炎时，肝内浸润大量的CTL细胞（细胞毒性T细胞），能表达大量的Fas配体，与肝细胞膜上的Fas抗原结合，诱导细胞凋亡的发生。肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关引起肝细胞坏死凋亡的主要机制细胞因子网络平衡失调氧自由基的产生，使肝细胞

5、膜脂质过氧化肝细胞膜内外离子浓度及平衡失调（钙离子失衡导致内质网氧化应激)线粒体功能障碍Fas抗原的表达与病毒性肝炎的肝细胞损伤密切相关且Fas抗原的表达程度与肝脏的炎症程度一致，Fas表达可被炎症刺激如内毒素血症、TNF等炎症诱导而上调。内毒素血症的主要作用肝衰时，肠道是各种病理情况下败血症的源泉。易位的细菌，内毒素可引起一系列的连锁反应最终导致机体全面的炎症应答反应。内毒素吸收异常与下列因素有关（1）肠道微生物易位，病理情况下，肠道细菌可穿过上皮屏障，进入肠系膜淋巴结和其他远处器官，这一过程称细菌易位，细菌

6、、真菌等些病毒以及内毒素均可易位，即微生物易位。（2）肠道粘膜屏障损害，肠粘膜淤血、水肿，粘膜下微血管病变与内毒素吸收增加有关，肠道菌群失调。内毒素损害肝脏机制（多因素及各种病理生理过程）1.肝微循环障碍，表现肝脏出血性坏死。2.肝细胞毒性作用。3.肝实质细胞及其介质作用。（1）巨噬细胞及其介质，枯否氏细胞有双重作用，一方面清除内毒素功能，另一方面又可激活KLPS，通过各种途径引起肝细胞损害。（2）肝窦内皮细胞及其介质。Fas表达过分引起的人类肝病爆发性肝衰竭酒精性肝炎乙型肝炎戊型肝炎Wilson‘s病原发性胆

7、汁性肝硬化二、其他网状上皮细胞在免疫调节、免疫应答中的作用细胞因子的作用（IL1，TNF，IL6）多器官衰竭的基础及其发病机制基本临床表现肝性脑病和脑水肿肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调临床综合症（意识障碍、行为异常、昏迷）肝性脑病新分类法类型定义亚组临床特点A型急性肝衰竭相关脑病B型有门-体分流而无肝细胞损害脑病C型肝硬化及门静脉高压或有门-体分流发作性有诱因自发性复发性持续性轻重依赖治疗轻微肝性脑病多因素发病机制内源性神经毒素高血氨与下列因素有关肝性脑病的程度脑

8、中谷氨酰胺水平增加谷氨酰胺增加导致星状细胞水肿、脑水肿和脑疝形成慢性肝衰竭中星状细胞是Ⅱ型Alzheimer改变肝性脑病多因素发病机制除氨以外的其他神经毒素硫醇酚短链、中链脂肪酸肝性脑病时，血脑屏障通透性增加可导致脑水肿假性神经递质与真性神经递质可竞争于同一受体轻微肝性脑病无明显的临床上脑功能不全表现心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷注意力不集中和运动异常是常见的表现睡眠紊乱可能是