评审标准解读与迎评准备-临床科室

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1、评审标准解读与迎评准备（临床科室）2012年7月内容评审方法介绍相关评审标准解读对策或建议一、评审方法介绍1、查阅文档：2、现场抽问/考：3、演练、实地操作4、问卷调查5、追踪、访谈（追踪方法学医院评价，是本轮医院评审的重要创新点）6、评审结果判定、7、评审获得通过的要求一、评审方法介绍1、查阅：1）制度、指南、规范、操作常规、预案、记录2）病历：死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审的重点至少随机抽取检查评审前12个月的病历20份，其中出院病历10份、死亡病历5份、运行病历5份，住院时间应1周以上，

2、应包括临床路径、单病种质量管理相关病种，并根据病历质量、单病种质量评价表进行评价、记录，对病案中诊疗方案、尤其是从规范管理方面对诊疗指征、抗菌药物使用、免疫辅助用药、肿瘤化疗方案的使用等情况进行统计评价；一、评审方法介绍2、现场抽问/考：制度、职责、专业理论、操作规程1）要求人人必须掌握和过关2）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，利用晨交班、课内每周业务学习和会议落实3）培训、练习：操作4）考核：提问、笔试、技能一、评审方法介绍3、演练、实地操作群体伤、多发伤抢救主任查房一、评审方法介绍4、问卷调查：满意

3、度、意见、建议病人满意度调查员工满意度调查一、评审方法介绍5、追踪、访谈（追踪方法学医院评价）以往的评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，医院只要按标准做好资料就可，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，难以发现系统与流程中的疏失及风险，也给医院提供了弄虚作假的机会。追踪方法学医院评价正好克服了上述缺陷。一、评审方法介绍5、追踪、访谈追踪方法学医院评价：是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考

4、核医院整体服务能力的医院评价方法。换句话说，追踪可以使评价者通过病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。一、评审方法介绍5、追踪、访谈追踪哪些病人？前五项疾病诊断病人病情比较复杂的病人访查当日手术或检查的病人访查当日或隔日出院的病人接受跨专业治疗的病人与感染预防控制及药物管理有关的病人（关联系统追踪评价）病人需门诊追踪治疗的病人追踪访查什么？依病人接受照护服务的路径追踪观查单位间、跨部门间交接情形确认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在

5、问题一、评审方法介绍5、追踪、访谈1）访谈病区科室主任了解科室质量管理情况，重点是科室质量管理组织、制度及质控活动记录、临床路径管理、单病种质量控制、不良事件报告流程。2）访谈病区医生、护士长、护士、服务人员、病人或家属了解制度、流程的知晓率及执行情况，重点是患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理一、评审方法介绍追踪、访谈-----访谈（2）3）访谈ICU、CCU医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全

6、，医疗文书，感染控制等4）访谈治疗室护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制5）访谈手术室医师、护士、患者家属评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护等6）访谈清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理评审结果采取“五项式评价”（A-E代表达成度）A－一完全达成B－一般水平以上C－一般水平D－一般水平以下E－一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目）一、评审方法介绍6、评审结果判定

7、6、评审结果判定判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。一、评审方法介绍以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部的结果指标。质量信息一、评审方法介绍7、评审获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章每章节每条平均达到其中23条核心标准各条达到C级B级A级C级B级A级甲等≥95%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%

8、一、评审方法介绍7、评审获得通过的要求各项标准条款要素审核能滿足要求的时限标准类别a级评审的时段b级评审的时段c级评审的时段基本标准对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本/部分符合要素的要求对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，很少/未执行要素的要求可选标准激励标准对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要