日本DIC治疗指南解读

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1、万方数据生垦筮重煎鱼塾匿堂!!!!堡!旦蔓!!鲞箜!塑堡堑翌堕!堡!望丛塑!垒!塞坚坠!!!!!y旦!：!!!丛旦：!日本弥散性血管内凝血治疗指南解读王学文·451··标准与指南·【摘要】由日本血栓止血学会学术专门委员会弥散性血管内凝血(DIC)部组织撰写的“日本DIC治疗指南”，按照循证医学(EBM)概念进行系统的文献检索，参考日本血液学会和日本临床血液学会专家的反馈加以修改，论述并点评了DIC的基础疾病治疗、抗凝治疗、纤溶调节治疗和补充治疗，并就其可信度分级推荐。在欧美，一般尚少进行弥散性血管内凝血(DI

2、C)基础疾病以外的治疗，仅有小规模极少确定性证据的临床实践。限于临床经验，各医疗机构对DIC的治疗方法和疗效有很大的不同。1988年以来，日本开始多次制定和修订DIC诊疗标准[1。2]。本指南由日本血栓止血学会学术专门委员会DIC部新近组织撰写，其中综合了DIC治疗中所用的各种治疗方法，包括给予未分组分的肝素(UFH，即普通肝素)、低分子量肝素(LMwH)、硫酸乙酰肝素(DS)、合成蛋白水解酶抑制剂(SPI)、抗凝血酶(AT)、活化蛋白C(APC)以及补充治疗的效果，尽可能基于有证据的研究制定该DIC治疗指南

3、。1日本DIc指南的制定方法基于循证医学(EBM)的概念，进行系统的文献检索，以MEDLINE和日本医学中央杂志国际互联网络版为对象，以DIC的医学主题词(MESH)或关键词得到的文献与DIC治疗方法的研究相结合，检索系统研究(systematicreview)、荟萃分析(Meta—analysis)、随机对照临床试验(randomizedcon—trolledtrial，RCT)方面的文章。引用文献的水平基于科学根据的分类法(httpt／／www．cebm．net／levelsofevidence．asp)

4、，决定有关DIC各个治疗项目证据的质量和价值。以表1的分类法决定治疗方法的推荐度[1。3]。UFH的效果所示证据不充分，作为基本治疗方法而推荐等级定为C级。基于UFH临床试验显示效果较好且不良反应少，故以B2级以上的治疗为推荐‘“。表1推荐度的分类m3]一致度在医学监护(非EBM)中有共识的治疗A有强力的推荐理由，牺床上有效性也明确B1有中等度的推荐理由，或虽有强力的作用但临床效果轻微B2虽没有足够的EBM，但其几乎无不良反应。该药为许多医师所常用C虽没有足够的EBM，但该药为许多医师所常用(如UFH)D对推

5、荐的有效性持中度或强力否定，或有不良反应2基础疾病的治疗基础疾病治疗与Dlc预后的相关性尚无证据。白血病等仅以基础疾病的治疗和输血治疗，已有报道，严重的出血并发症能经诱导而缓解，如急性早幼粒细胞白血病(APL)经全反式维甲酸治疗后凝血异常迅速改善。产科DIC随病因的去除会快速改善。脓毒症DIC针对致病菌应用抗生素最为重要，宜及时清除感染灶和引流等。脓毒症的治疗在重症监护病房(ICU)集中进行补液和输高热量液体，根据病原菌和感染部位选择合适的抗生素【5]或必要时采用升压药、人工呼吸、血液透析和滤过、感染原因的检

6、测和去除等[6]。有出血危DOI：10．3760／cma．j．issn．1003—0603．2009．08．002作者单位：210002江苏南京，南京军区南京总医院血液病科Emaillxuewenwan91939@sina．COl险时手术前补充浓缩血小板(PC)和新鲜冰冻血浆(FFP)等。急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等给予人工呼吸、粒细胞弹性蛋白酶抑制剂、持续小剂量皮质激素及抗凝治疗等[7]。消化道穿孔性腹膜炎和缺血性肠炎等如能迅速切除病变部位，可减少DIC的恶化。3抗凝治疗3．1肝素

7、：通常UFH用于治疗静脉血栓栓塞症等血栓性疾病和DIC，给予DIC患者肝素治疗可见到凝血功能改善的效果(推荐C级，I)，是否改善预后尚未经l临床对照试验证明。副作用有出血、休克和肝素诱导的血小板减少症(HIT)。有严重出血、重度肝损害和肾损害、过敏性疾病既往史为肝素应用的禁忌证。为此，抗Xa活性／AT活性化[活化部分凝血活酶时间(APTT)延长活性比]高、出血危险性低、半减期长的LMWH亦应用于DIC的治疗。有关严重脓毒症与AT、APC和重组组织因子途径抑制剂(rTFPI)使用相关的RCT(推荐B级，I，如K

8、yberSept试验、PROWESS试验、OPTIMIST试验)的28d病死率结果见表2～3【8。⋯，低剂量肝素组28d病死率较安慰组低。表2DIC时推荐的治疗方案[8-19]1．潜在疾病的治疗；推荐意见一致2．抗凝剂治疗A：肝素／肝素样物质①UFH5ooo～15000U／d，持续静脉滴注(静滴)，推荐度c级(伴血栓形成，推荐度Bl级；较大出血，推荐度D级)②LMWH5ooo～10000U／d，持续