泻心汤类方的探讨

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1、泻心汤类方的探讨——陈瑞春泻心汤类方出自《伤寒论》，包括五个泻心汤及黄连汤、旋覆代赭汤等，是治疗“痞满”证的一组方剂。组织严密，药味简练，配伍灵活，临床运用广泛，疗效较好。兹就方义、病机以及运用的体会，分述于后：TB=y+一、方义分析]IRl泻心汤类方，包括半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤，以及黄连汤、旋覆代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等，共计8个方，14味药，其加减配伍是以半夏泻心汤为中心的。兹列简表归纳于后。P泻心汤类方从其立法来看，是温清并用、甘苦兼施的方剂，泻心汤诸方成为临床上治疗寒热并存病症的首选方。再从药物配伍来看，泻心汤类方是由三

2、部分药物所组成，一是芩、连苦降泄热，一是姜、夏辛开散痞，一是参、草、枣、甘补益脾胃，三者组合使泻心汤类方具备寒热互用，苦辛并进，攻补同施，共奏调和寒热、辛开苦降、补益脾胃的功能。它既有理中温脾补虚之意，又能奏苦寒泄胃消痞之功，是一组调理脾胃，湿热同治的良方。但具体的分析，它们之间又有所不同(表28-1)。半夏泻心汤，方中以黄连、黄芩苦降泄热，以清泄胃热，干姜、半夏辛开散痞以温燥脾湿，配参、草、大枣以补脾胃之虚，全方功能调和寒热，虚实兼顾，脾胃同治。是治疗脾胃虚弱，湿热并存所致的脘腹痞满、心烦、呕吐、肠鸣、下利的代表方。至于生姜泻心汤，则在半夏泻心汤中减去干姜二两，加入生姜四

3、两，变成重在辛散和胃，治痞利并见的方剂，主治胃中不和，心下痞满，干噫食臭，腹中雷鸣下利等症。又甘草泻心汤即半夏泻心汤去人参之温燥，重用炙甘草之甘温，着眼于胃气虚弱，主治纳谷不化，腹中雷鸣下利，心下痞满。大黄黄连泻心汤，用黄连、大黄的苦寒泻心火，兼清胃热，并以麻沸汤渍药须臾，取其轻扬以泻心消痞而不伤胃。李时珍有两句话，对“泻心”两字的解释很深刻，他说：“用泻心汤，亦即泻脾胃之湿热，非泻心也”，对后世在实践中运用本方有很大的发展。凡是邪火内炽，迫血妄行的吐衄便血，湿热内蕴的黄疸，以及三焦积热，眼目赤肿，口舌生疮，外科疡毒等，只要具有心胸烦热，大便秘结者皆可选用。表_28-1泻心

4、汤类方简表方名半黄黄人甘于附大大桂厚旋代生主要症候夏芩连参草姜子枣黄枝朴覆赭姜花石半夏泻半31333十脘腹痞满心烦，呕心汤升二吐，肠鸣，下利，枚口苦，舌苔黄白而腻生姜泻半31331十4胃中不和，心下痞心汤升二满，干噫食臭，胁枚下有水气，腹中雷鸣下利甘草泻半3143十胃虚气逆腹中雷心汤升二鸣，心下痞满，干枚呕，心烦1大黄黄22胃脘痞满或脘腹连泻心胀痛，心烦，口苦，汤舌苔黄附子泻1112脘腹痞满，恶心，心汤汗出黄连汤半3233十3胃脘痞满，或胀而升二痛，呕吐，口苦，枚舌苔黄白腻旋覆代半23十315胃脘痞满呃逆气赭汤升二滞，噫气不除枚厚朴生半12半31半腹胀满，嗳气频作姜半夏升斤

5、斤甘草人参汤*①原方药量以两计算，临床运用可以按原剂量的10：1使用；②大黄黄连泻心汤有的医家认为应有黄芩。=8y附子泻心汤用附子合三黄，三黄用开水泡取药味，轻扬清热，附子煎浓汁厚味扶阳，寒热合用，补泻各建其功。《医宗金鉴》说：“以大黄、黄连、黄芩泻痞之热，附子温表之阳，合内热外寒而治之。其妙尤在以麻沸汤渍三黄须臾绞去滓，内附子别煮汁，意在泻痞之意轻，扶阳之意重也。”的确如此，仲景制方，除了药味配伍寓有深意，尚且重视药物煎煮的方法。因为药物的炮制、煎煮、服法等都是直接关系到疗效的，应当一丝不苟，并要努力改革剂型，使之提高疗效，这是一个很值得重视的问题。此外，属于泻心类方变

6、局的黄连汤、旋覆代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等，均可治疗痞满症，这里就不作为具体的讨论。=3l+二、病机分析泻心汤类方的病机，概括起来说，是由于脾胃气虚，气机壅滞，导致寒热并存，虚实夹杂。《伤寒论》说：“……病发于阴，而反下之，因作痞也。”这就是说，凡胃阳不足之人，内无痰饮，误下而伤胃气，客邪结于心下因而成痞满。兹分述于后：(一)热实痞满证"5《伤寒论》说：“按之自濡，但气痞耳。”又说：“其脉关上浮”。所谓“关上浮”，关以候胃，关脉独盛是指热聚于胃，因胃中非有形实邪，故属气痞，乃胃气壅滞的缘故。在这里又可看出两层意思，一是说明痞满是无形的热邪聚胃，其脘腹部位按之是濡软的；

7、一是痞满证是病人有满闷之情，而无硬痛之实，有别于阳明“胃家实”的病机。但应指出，临床上痞满证的按之濡，并非是绝对的，因为如果是气机壅滞特甚，亦可以是按之硬，病者不仅有满闷之感，而且可见痞满硬痛之证。所以，究竟是痞满或是硬满，则要取决于热实气滞的程度而定。d{'热实痞满证的治疗，主方是大黄黄连泻心汤，其治疗作用已如上述。但《伤寒论》中有“心下硬满者，不可攻之，攻之利逐不止者死”的禁例。这个问题的提出，必须从病机、方药中来求答案。第一，所谓“心下硬满”，应视为胃气不实；所谓“不可攻之”是针对痞满只有热邪气滞，而无热实积