川崎市内科医会

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1、川崎市内科医会学術講演会議事録日時：2010年7月21日(水)19時30分より21時30分頃まで会場：中原休日急患診療所＜特別講演＞「一般内科医が知っておくべきCKD、腎性貧血管理の実際」司会：川崎クリニック院長宍戸寛治先生演者：関東労災病院腎臓内科部長宇田晋先生＜ディスカッション＞司会：川崎クリニック院長宍戸寛治先生パネリスト：関東労災病院腎臓内科部長宇田晋先生宮崎台駅前クリニック院長出川寿一先生＜特別講演＞内容①CKDstage３前後の外来診療：腎性貧血を中心②血液浄化療法の新しい治療③慢性糸球体腎炎、特にIgA腎症の最近の治療：ステロイドパルス療法＜特別講演＞①CK

2、Dstage３前後の外来診療：腎性貧血を中心現在stage３（GFR59～30ml/min/1.73m2）は幅が広いため分けられてゆく可能性がある腎機能は年齢とともに悪化、特に元々GFR50以下の人は年齢とともに急激に悪化する可能性がある日本ではGFR50以下は320万人と3％程度であり、川崎市の人口141万人、腎臓内科医50人程度で考えると、川崎市内の腎臓内科の医師1名で700人の患者を診ることは不可能であり、一般内科医での管理が必要となる。エリスロポエチン製剤に関して貧血症に伴う日常生活活動の支障が認められる透析導入前の腎性貧血患者（血清クレアチニン：Cr濃度で2mg

3、/dL以上、あるいはクレアチニンクリアランス：CCrが30mL/min以下）が対象となる。透析導入前の腎性貧血に皮下投与投与初期は、1回6000国際単位を週1回投与する。初めは月1回や、2週間に1回などの投与で十分な症例が多い。貧血改善効果が得られた後は、維持量1回6000～12000国際単位を2週に1回投与する。12000国際単位を月1回の症例もある投与の目安はHb11g/dl未満で検討・開始し、目標は11g/dlとしている。定期的にHb濃度を観察し、必要以上の造血（13g/dl以上）を認めた場合には減量や中止が必要である。本剤の効果発現には鉄の存在が重要であり、鉄欠乏

4、時には鉄剤の投与を行うこと（相対的鉄欠乏状態）。投与中にフェリチン100ng/mlは鉄欠乏の可能性がある。一般的にも鉄欠乏の状態となっている症例が多く、鉄剤の投与のみでHb11g/dlを維持できる場合がある今後はネスプ（持続型赤血球造血刺激因子製剤）が発売されるEPO製剤のアミノ酸配列の一部を改変し、新たな糖鎖を付加させることで、血中半減期を延長し、持続的な赤血球増加作用を実現したのが、今回承認されたダルベポエチンアルファである。持続性が高いことにより、従来のEPO製剤に比べて投与頻度を減らすことが可能となり、患者の負担を軽減することができる。保存期腎不全の治療の中心とな

5、る可能性もあるが、薬価の問題がある。②血液浄化療法の新しい治療１．潰瘍性大腸炎、クローン病：活性型サイトカイン除去重症例やステロイド無効例に行われ、顆粒球や単球除去・白血球除去などが行われている1分間に30～50mlと一般的な血液浄化の150～200mlと比較して少ない流量のため肘静脈で1～1.5時間、5回を1クールで行う。1回の活動期に2クールまで可能。２．慢性C型肝炎のウイルス除去インターフェロンと併用し、二重濾過血漿交換療法でウイルスを除去する。日本に多いジェノタイプⅠbで、HCV-RNA量が多く、インターフェロンが効きにくい場合に有効な治療方法であり、ウイルス陰性

6、持続率も高い。３．拡張型心筋症85％に心筋自己抗体が認められ、特にβ1アドレナリン受容体抗体が認められることが多い。この場合に免疫吸着療法（トリプトファンカラム）が有効である。10～17日間で3～5回行い、BNP減少、EF上昇、IgG低下などを認めている。③慢性糸球体腎炎、特にIgA腎症の最近の治療：ステロイドパルス療法従来は予後良好と言われてきたが、実際は血液浄化を必要とする末期腎不全へ進行する予後不良な症例がある扁桃摘出＋ステロイドパルス療法が有効でとくに発症早期に有効だが、10年来慢性でも尿蛋白が減少する症例がある。＜ディスカッション＞（順不同）紹介するタイミングe

7、-GFRで判断。Crであれば1.1～1.4は生検時に原疾患を判断することも含めた最適な時期治療で常に原疾患を意識しているため、Cr2.0以後では生検してもすでに原疾患が不明となってしまう。一般的な治療のみとなるため、適切な治療を行うためにも最適な時期に紹介が必要である。※シスタチンCは筋肉量に影響されないが、BUN・Crにより腎機能障害が疑われた場合に3ヶ月に1回と制約がある。エリスロポエチン製剤の使用に際して慢性腎不全、腎性貧血の病名が必須HbもしくはHt値が必須（必須条件でないためCr、体重などは記載不要と思われる）エリス