百名博士中医临症精华：类风湿性关节炎临证辨治规律初探

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1、百名博士中医临症精华：类风湿性关节炎临证辨治规律初探周学平　　作者简介　　周学平，女，1960年12月生，医学博士。现任南京中医药大学研究员、硕士研究生导师、研究生部副主任、江苏省中医药学会风湿病专业委员会委员，为江苏省“333跨世纪学术、技术带头人培养工程”第三层次培养对象、江苏省普通高等学校“青蓝工程”跨世纪学术带头人。长期从事中医内科风湿病的临床、科研、教学工作，主持研究的国家中医管理局青年基金项目“中医药治疗中、晚期类风湿关节炎的研究”1998年获江苏省中医药管理局科技进步一等奖，江苏省中医

2、药管理局项目“清络通痹颗粒治疗类风湿关节炎的临床与实验研究”2002年获南京市科技进步二等奖，目前主持江苏省科技厅项目、国家教育部资助项目等的研究。发表学术论文40余篇。B09　　类风湿性关节炎（简称类风关）是最常见的一种关节病变。尽管中医药治疗类风关的研究已初见成效，但必须承认其疗效还远远没有突破，70％左右的患者经过反复发作后出现关节畸形、功能障碍，失去劳动能力和生活能力。因此，探讨类风关的辨治规律，有助于提高临床疗效。　　一、明辨寒热病性，识其错杂转化　　类风关往往病程长久，迁延不愈，症情复杂

3、，然究其脉证，寒热而已，故临床治疗首辨寒热，施以“寒者热之，热者寒之”（《素问·至真要大论》）之治，实乃临证之要。大凡热证多见于急性发作期，寒证多见于病情相对稳定期。热证以红肿灼痛、骨蒸烦热为特征，寒证以冷痛彻骨、自觉寒从骨髓中来为特征。若能据此特点，参合舌脉及全身情况，辨证采用相应治法方药，对提高临床疗效具有重要意义。但从类风关的病变过程来看，寒热之间尚有兼夹、消长、转化的关系，不可截然分开，执一而论。就病邪言，风为阳邪，易于化热生火，湿为阴邪，易于伤阳生寒，亦可郁而化热，其本身即具有寒热转化的可

4、能。从体质言，有阴阳偏盛偏衰之别，感风寒湿邪者，可因素体阳盛而化热伤阴；感风湿热邪者，可因素体阳虚而向寒湿转化。或素体本无偏颇，病邪久羁，过用温燥，郁而化热；久用苦寒，损伤阳气，热从寒化；病之晚期则阳损及阴，阴损及阳，故在类风关病变的某一阶段，可呈现寒热错杂之证。如关节灼热肿痛，而又遇寒加重，恶风怕冷，苔白罩黄，或关节冷痛喜温，而又手心灼热，口干口苦，尿黄，舌红等，尤其是服用激素者，最易化热伤阴，此时必须审时度势，治随证转，惟有寒热并用，方不致偏，正如何梦瑶所说：“有寒热并用者，因其人寒热之邪夹杂于

5、内，不得不用寒热夹杂之剂”（《医碥·杂症》）。临证投药之际，尚需细审寒热之孰多孰少，注意消长主次的动态变化，相应处理寒热药物的比例，方能使之切中病机，恰到好处。　　二、区别邪正虚实，分清兼夹主次　　久痹不已，病情虚实夹杂，然据症细辨，其虚者无非阳气、阴血损伤，肝肾不足，其实者乃风寒湿热滞留不去，兼夹痰瘀。类风关早期以邪盛标实为主；中、晚期表现为阴阳偏虚、寒热错杂、痰瘀并见；晚期则在阴阳俱虚之中，又可见虚中夹实、寒中裹热之候。如阳气偏虚，卫外不固，或阴血不足，经络蓄热，既易召致风寒湿热之邪入侵，也是病

6、邪随体质而从化的重要内因。若寒邪重伤阳气，阳气虚弱，则寒湿更易逗留；阴虚则湿热自内滋生，郁热更耗阴血，使邪正反复消长，构成顽痹的病理基础。通常在急性发作期，症情以邪实为急，表现为实多于虚；稳定期则以正虚居多，表现为虚中夹实。故虚实之辨，当从邪正标本缓急着眼，分清兼夹主次，临症应随证变通，灵活施治。然类风关中、晚期的病变总以内伤虚损为主，肝肾亏虚为本，治疗尤应注意寓补于通，即使在病情发作时，亦需适当重视补益肝肾，以图治本，切不可一味强调攻邪，而贻误病机，审此对辨证用药至关重要。　　三、遣药重视温通辛散

7、　　“盖痹者闭也”（《景岳全书·风痹》），总因经络血脉不通，津血凝滞，而痰浊瘀血皆属阴类，故临证处方用药还应重视温通辛散，以增强药效，一般可用桂枝、细辛、麻黄；病情顽固者，则非大辛大热之乌附难以取效。再者，风湿热邪相搏，湿遏热郁，配伍温通辛散之品可助疏散宣化，分消三气，如石膏之分别与桂枝、麻黄、苍术配伍，即寓此意。从临床实际来看，热痹患者其证候表现常兼四末清冷、遇寒皮色青紫，推究其因，实由热郁于内，阳气痹阻而不能通达四肢所致。故纵治热痹，开痹通络亦必不可少，在大队清热蠲痹养阴药中，适当配以上述擅长通

8、痹止痛之辛温药物，则温燥之性得制，而通痹止痛之力仍存，并可辛散络中郁热，一方之中，药性相悖，却有相反相成之妙。临证切不可误认为必具寒热错杂之证，方能配合温通辛散之剂。　　四、结合病位用药，重视虫类搜剔　　类风关病在肢体关节，而部位不一，故应注意病位所在选药。若病在上肢、颈项，偏寒用片姜黄、桂枝、防风、葛根，偏热用桑枝、秦艽；病在下肢、腰背，偏寒用独活、鹿角霜、杜仲、川断，偏热用桑寄生、蚕砂、防已、牛膝；病在四肢关节，偏寒用千年健、威灵仙、伸筋草、松节，偏热用稀莶草、路