社区护理课件永州第13章社区居民健康档案

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1、社区居民健康档案社区护理教研室什么是社区居民健康档案？记录社区内有关居民个人、家庭及群体健康状况资料的系统化的文件或资料库，是开展社区卫生服务的主要依据与医院专科病例区别？社区健康档案医院专科病例对象个人、家庭、社区患者资料来源多渠道患者本人及家属侧重点与社区、家庭、个人健康状况相关资料的记录重点解决个人及家庭、社区的健康问题以疾病为中心的记录重点在于生物学诊断和治疗性质连续性记录一过性暂时性记录学习目的1、明确社区居民健康档案与专科病例的区别2、掌握社区居民健康档案的类别及主要内容3、了解社区居民健康档案的管理一、建立社区居民健康档案意义掌握社区居民的基本情况和了解社区的卫生

2、资源有利于开展社区卫生服务有利于护理教学与科研有利于评价社区卫生服务工作质量和水平提供法律依据二、社区居民健康档案种类个人健康档案家庭健康档案社区居民健康档案三、个人健康档案封面个人基本资料健康问题记录病情流程表问题描述及问题进展记录（SOAP）周期性健康检查记录保健卡——儿童、妇女、老人转诊、会诊及住院记录特殊疾患随访记录个人基本资料主要问题目录慢病流程的记录SOAPS主观资料O客观资料A评价代表对健康问题的评估：疾病、生理问题、心理问题甚至症状/主诉（与专科医院区别）P计划代表对问题的处理计划：诊断计划、治疗策略、健康教育SOAP记录过程复习个人资料点击右键开处方实验室检查

3、结果录入窗口既往用药史四、家庭健康档案封面家庭基本资料家庭评估：结构、功能、生活周期及健康指导家庭主要健康问题家庭成员健康资料家庭健康档案首页基本情况家庭功能评估表家庭类型分析家庭健康问题针对某个问题家庭成员的看法、做法很重要家系图家系图绘制要点一般包含三代人长辈在上；晚辈在下；长者在左，幼者在在右;夫妻中，男左女右文字记录重要的事情和出生日期五、社区居民健康档案社区基本资料社区卫生服务资源社区卫生服务状况社区居民健康状况社区基本资料社区的自然环境及资源分布概况经济状况社区组织现状况及社区动员潜力社区卫生服务资源社区卫生服务机构社区卫生人力资源社区卫生服务状况门诊统计转诊统计

4、住院统计其它家访会诊患者流失情况社区居民健康状况社区人口学资料社区居民患病资料社区人口死亡资料社区人群行为方式与危险因素资料人口数量人口组成（性别、年龄、职业、文化程度）人口成长趋势及流动性人口出生率死亡率人口自然增长率人口期望寿命社区常见病的发病率、患病率社区疾病谱及社区疾病分布吸烟酗酒偏食缺乏体育锻炼肥胖违医行为社区人口死亡率婴儿死亡率社区死亡因谱死亡顺位六、健康档案的管理管理目的保证建档质量确保及时归档便于正常使用管理原则规范化、科学化管理系统性、连续性管理资源共享原则保密管理方法（一）建档收集资料资料分类分类建档（二）归档方法遵循简单可行、方便查找的原则档案保管注意事项

5、存放注意十防专人保管，定期检查核对、清理严格执行审批制度健康档案的数据流向社区档案家庭档案个人档案门诊调档访视调档工作评估社区诊断资源配置业务方向科研教学双向转诊下转信息入户调查全科门诊随访信息计划免疫社区联系(居委、派出所工厂等单位)查漏补种问卷建档专项体检建档利用计算机在建档中的应用