解读重症脑损伤患者镇痛镇静

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1、解读重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分之一。脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的，除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药，镇静药物也是控制癫痫持续状态的常用药物之一。大剂量镇静药物，尤其是巴比妥类药物，常作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施，用于难治性颅高压的控制。重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应建立多元化监测理念。当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现颅内病情变化。应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规

2、，其中应包括意识评估量表(如GCS)、瞳孔观察和神经系统体检。应建立神经系统影像学检查的标准。应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规。针对非脑损伤患者群体的研究提示，信度和效度最好的镇静深度评估工具包括RASS和SAS。对于存在主观表达障碍的非脑损伤患者，推荐应用疼痛的行为学评估系统，其中信度和效度最好的包括BPS和CPOT。对于脑损伤患者，有研究显示了NVPS的可行性。可选择这些镇静和疼痛评估工具应用于重症脑损伤患者。重症脑损伤患者实施DIS的有效性和安全性尚有待进一步研究证实，目前不宜广泛开展。停用镇痛镇静药物时，应加强监测和评

3、估。目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合于脑损伤患者。目前常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。当预计将于短时间内进行意识评估时，低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。而当预计近期无需进行意识评估时，咪达唑仑则可能是合理的选择。对于超短效阿片类药物瑞芬太尼，和高选择中枢α-2受体激动剂右美托咪定在脑损伤患者中的应用，尚需进一步研究证实。现有证据不支持重型脑损伤患者预防性应用大剂量麻醉镇静药物治疗。当其他内科和外科治疗手段仍不能控制患者的颅高压时，可选择大剂量麻醉镇静药物作为挽救性治疗措施。脑损伤患者的低

4、温治疗过程中应辅助镇痛、镇静和肌肉松弛药物。临床应用中需注意的是切忌单独以肌肉松弛药物辅助低温治疗。低温治疗常用镇静药物为咪达唑仑和丙泊酚，常用镇痛药物为芬太尼。冬眠合剂可用于低温治疗辅助用药，应注意患者循环状况。