镇静镇痛常规

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1、镇静镇痛常规（一）重症患者镇静常规1、判断患者目前的精神状态，如存在焦虑、躁动等需要处理的情况，则需要进行镇静治疗。2、使用评分系统对患者的意识状态进行评估，如Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS）以及肌肉活动评分（MAAS）等方法。表1Ramsay镇静深度评分状态临床症状分值清醒焦虑或易激惹，或不安，或两者都有1清醒能合作，定位感好，平静2清醒只对指令应答3睡眠对眉间轻扣或大的听觉刺激反应轻快4睡眠对眉间轻扣或大的听觉刺激反应迟钝5睡眠对眉间轻扣或大的听觉刺激无反应6表2SAS镇静深度评分状态临床症状分值不能唤醒对伤害性刺激无反应或有轻微反应

2、，无法交流或对指令应答1非常镇静对身体的刺激能唤醒，但无法交流或对指令应答，能自发移动2镇静能被唤醒或轻摇唤醒，但随后又入睡，能对简单指令应答3安静和合作安静、易醒、能对指令应答4激惹紧张、中度激惹、试图坐起、口头提醒能使其平静5非常激惹尽管经口头提醒仍不能平静，咬气管导管，需要固定患者肢体6危险性激惹患者试图拔除气管导管或输液管、攀越床栏，攻击医护人员、不停翻滚，对伤害性刺激无反应7表3MAAS镇静深度评分状态临床症状分值无反应对伤害性刺激无反应0只对伤害性刺激有反应对伤害性刺激开眼或皱眉或转头向刺激方向，或移动肢体1对唤名或触摸有反应睁眼或皱眉或转头向

3、刺激方向，或在大声唤名或被触摸时移动肢体2安静和合作无需外界刺激，患者能自发活动和有目的地调整被单和衣服，能对指令应答3静息和合作无需外界刺激，患者能自发活动和寻找被单或导管或不盖被服，能对指令应答4激惹无需外界刺激，患者能自发活动和试图坐起或将肢体移出床外，不能可靠地对指令应答5非常激惹无需外界刺激，患者能自发活动，试图拔除气管导管或输液管或不停翻滚或攻击医护人员或试图攀越床栏，不能按指令平静63、对焦虑、躁动的患者进行处理与治疗（1）非药物治疗：去除引起患者焦虑与躁动的原因（见表4），包括保持患者舒适，提供充分镇痛，完善环境，让患者充分了解所做治疗的目

4、的与意义。表4诱发ICU患者焦虑的刺激源报警声音呼吸机，监护仪，泵丧失工作能力认为自身康复的可能性小失眠情绪和环境等因素影响与亲人分离不能有亲人长时间陪伴仪器设备呼吸机、CRRT等治疗设备改变正常生理状态监护仪变化的数字以及声音人员频繁走动造成清醒患者情绪紧张噪声影响情绪及睡眠疼痛手术刀口，有创操作，侵入性装置物理治疗引起疼痛与不适室内温度通常太高吸痰过于频繁（1）药物治疗1）药物选择：主要以苯二氮卓类及丙泊酚为主。短期镇静（<3天）主要选择丙泊酚与咪达唑仑；长期镇静（>3天）可选择劳拉西泮。2）给药方式：应以持续静脉输注为主，首先应给于负荷剂量以尽快达到

5、镇静目标。经肠道和肌内注射多用于辅助改善患者的睡眠；间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予以及短时间镇静且无需频繁用药的患者。3）效果评价：无论采用何种镇静药物，采取何种方式，用药后都应该使用评估工具经常评估效果，调整用量，达到设定深度后或减少用药，或每天暂停一段时间，以减少镇静时间的延长，以达到个体化用药。4）药物的戒断症状：大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。为

6、防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。1、每日唤醒计划为避免药物积蓄和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估患者的精神与神经功能状态，减少用药量、机械通气时间和ICU停留时间。2、在镇静过程中，需监测药物对患者各个器官功能的影响，以达到最好的个体化治疗效果、最小的毒副作用和最佳的性价比。（一）重症患者镇痛常规1、对患者进行疼痛评估，包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度。（1）患者的主观评估，可使用各种评分方法评估疼痛的程度和治疗反应，包括语言评分法（VRS）、视觉模拟法（VAS）、

7、数字评分法（NRS）和面部表情评分法（FPS）。（2）对不能交流的患者，观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后这些参数的变化，这也是评估疼痛的重要方法。2、镇痛治疗（1）非药物治疗：包括心理治疗及物理治疗等手段。在疼痛治疗中，首先应尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低患者疼痛的评分及所需镇痛药的剂量。（2）药物治疗1）阿片类镇痛药物：①对血流动力学稳定的患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；②对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼；③急性疼痛患者的短期镇痛可

8、选用芬太尼。持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需要根