内科常见病急诊处理

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时间:2019-06-14

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1、内科常见病、多发病的急诊处理、诊疗规范及转诊要求南昌大学第二附属医院刘建辉一、发热1定义:指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少,导致体温升高超过正常范围的情形。按体温状况,发热分为:低热:37.3-38℃,中等发热:38.1-39℃;高热:39.1-41℃;超高热:41℃以上。热型:稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。2伴随症状起病迅速,发热伴寒战者:多见于输液(血)反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等伴头痛、呕吐者:常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者伴咳嗽、胸痛者:常见

2、于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染伴肝(脾)肿大者:可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性感染性心内膜炎。伴出血倾向者:可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等伴腹痛者:应问清部位、性质、传导及压痛等伴皮疹者:应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等伴昏迷者:先发热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等;先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等.3相关检查(1)常规检查:血、尿、粪常规(2)器械检查:可根据病情需要选择B超、X线拍片等4急诊处理

3、(1)一般处理(2)降温(3)病因治疗(4)防止并发症注意:(1)必须详细询问病史(包括流行病史)、细致全面但有重点的体格检查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断,作出恰当处理(2)一时难以明确诊断时,应根据临床特点、发病季节、常规检查作出“倾向”性处理(3)合理选用退热措施:以物理降温为主,不要盲目使用激素退热(4)根据临床特征进行处理,应严密并动态观察5转诊要求经初步处理后发热反复或效差,仍不能明确病因者,经降温、抗炎等对症处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。举例1肺炎1定义及分类:肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤

4、、过敏及药物所致。解剖分类:大叶性、小叶性和间质性肺炎病因分类:细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其它病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎。其中细菌性肺炎是最常见的肺炎。患病环境分类:社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。重症肺炎:1、意识障碍;2、呼吸频率>30次/分;3、Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,需进行机械通气治疗;4、血压:<90/60mmHg;5、胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病变扩大≥50%;6、少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或急性肾衰竭需要透析治疗。2临床表现(1)症状:常见症状为咳嗽、咳痰,

5、或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛。大多有发热,病变范围大者可有呼吸困难,呼吸窘迫。(2)体征:早期肺部无明显异常,重症患者呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型体征,如叩诊浊音,触觉语颤增强,支气管呼吸音等,也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者,患侧胸部叩诊浊音,触觉语颤减弱,呼吸音减弱。3相关检查X线胸片(常用且很重要),必要时行CT或MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞检查肺炎大叶性肺炎lobarpneumonia病理上分为:充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。影像学表现充血期:X线上可无异常表现,或仅表现为肺纹理增多,肺透明度下降CT上表

6、现为磨玻璃样改变肝变期:肺段或肺叶实变,其中可见支气管充气像(CT显示更清楚)消散期:不规则斑片状,吸收迟于临床大叶性肺炎示意图右上肺大叶性肺炎右上肺:大叶性肺炎(实变期)右中大叶性肺炎左下大叶性肺炎4诊断(1)确定肺炎诊断(2)评估严重程度(3)确定病原体5治疗抗感染治疗是肺炎的治疗重要环节。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者,常应用:大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。重症肺炎治疗首选广谱强力抗生素,足量、联合应用。抗生素治疗48-72小时后要对病情进行评

7、估。如果患者体温居高不下或突然降低、症状无改善或加重、白细胞继续升高或突然明显下降、X线胸片病灶面积增大或X线胸片无明显变化而症状加重。应对病情进行详细分析,作进一步检查,进行相应处理,或转上级医院治疗。举例2肺脓肿1定义:肺组织坏死形成的脓腔,多有原发感染灶,或手术、醉酒、劳累、受凉或脑血管病史。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。2临床表现(1)症状:急性起病,畏寒、高热,体温达39-40℃,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰,可伴有胸痛。(2)体征:初期肺部可无阳性体征,或患侧可闻及湿罗音;病变继续发展,出现肺实变体征,可闻及支气管呼吸音;可闻及胸

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