ICU3月护理查房破伤风

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1、破伤风的护理查房病史介绍患者陈积远，女，64岁，因“吞咽困难1天”于2013-03-10入院。入院诊断为：破伤风，支气管炎。入院时患者神志清楚，张口受限，吞咽困难，有痰，可自行咳出，呈白色，时而伴有口吐白沫，颈项强直，右大拇指外翻，有少许皮肤破损，全身受压皮肤完整。入院后予抗感染、化痰、补液、改善循环等对症治疗。加强呼吸道管理，肠内营养支持，保持治疗环境清静等治疗。病史介绍3月17日患者诉腹部、背部肌肉抽搐，呈阵发性，发作次数大约3次/天，偶有腹部疼痛不适，感喉头有痰，自行咳出，呈白色，张口、伸舌度较前好转，吞咽有改善，感腹部肌肉抽搐，呈阵发性，频率较前减少，膝反射正常，精神可，小便正常，大

2、便未解。T：36.8℃，BP：118/74mmHg，HR:75次/分，R：22次/分。相关知识破伤风定义致病条件破伤风的临床表现处理原则破伤风的预防护理诊断/问题护理措施健康教育破伤风定义破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的特异性感染，由细菌外毒素引发的局部、全身肌肉强直、痉挛、抽搐为特征的毒血症。实质是毒血症。致病条件①直接侵入人体伤口内②人体抵抗力低③有一个厌氧环境破伤风的临床表现1、潜伏期：一般为6～12天，个别病人可于伤后1～2天发病，最长可迟达数月。潜伏期越短，预后越差。2、前驱期：无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等；常持续12～24小时。3、发

3、作期：咬肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋间肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。处理原则清除毒素来源中和游离毒素：①注射TAT（1万～6万U）②注射破伤风人体免疫球蛋白（3000～6000U，只用一次）处理原则3、控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。①可根据病情交替使用镇静及解痉药，以减少病人的痉挛和痛苦。②痉挛发作频繁且不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠0.25～0.5g缓慢静注，但需警惕喉头痉挛和呼吸抑制的发生。③肌松剂：如氯化琥珀胆碱、

4、粉肌松等经静脉给药，解痉效果显著，但由于同时可引起呼吸肌麻痹，在气管插管、切开和机械控制呼吸时应用比较安全。处理原则4、防治并发症：①防治呼吸道并发症②防治水电解质代谢紊乱和营养不良③防治感染破伤风的预防主动免疫法：破伤风类毒素被动免疫法：TAT、破伤风人体免疫球蛋白护理诊断/问题1、有窒息的危险与持续性喉头和呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。2、有体液不足的危险与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关。3、有受伤的危险与强烈的肌痉挛有关。4、营养失调：低于机体需要量与肌痉挛消耗、摄入障碍有关。5、潜在并发症：尿潴留与膀胱括约肌痉挛有关。护理诊断/问题6、焦虑与疾病发作，病程较长有关。7、便秘与长期

5、卧床，饮食改变有关。8、自理能力缺陷与长期卧床，疾病发作关。9、疼痛与疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。10、知识缺乏缺乏破伤风疾病知识。11、潜在并发症：肺部感染与长期卧床，牙关紧闭肌肉痉挛有关。12、有皮肤受损的危险与长期卧床、活动受限有关。护理措施保持呼吸道通畅⑴急救准备：床旁常规备好气管切开包及氧气吸入装置，急救药品和物品准备齐全，保证急救所需。⑵有效排除呼吸道分泌物：对频繁抽搐、无法咳嗽者，必要时采取吸引器吸出呼吸道分泌物。对频繁抽搐不易控制者，应尽早行气管切开并供氧，及时清除呼吸道分泌物，必要时进行人工辅助呼吸。痉挛发作控制后，应协助病人翻身、扣背，以利排痰，必要时行雾化吸入。⑶饮食：频

6、繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。⑷加强观察：详细记录抽搐发作的症状、持续时间和间隔时间等。注意痉挛发作前的征兆，以便及时调整药量，控制痉挛发作。护理措施2、维持体液平衡⑴按医嘱补液，纠正水电解质失衡：保持输液通畅，在每次抽搐发作后应检查静脉管道，防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。⑵加强观察：设专人护理，密切观察病人的生命体征、意识、尿量等变化，加强心肺功能的监护，警惕有无并发心力衰竭。3、保护病人，防止意外损伤⑴病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。⑵上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。⑶关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。护理措施4、排尿和

7、导尿管的护理对有尿潴留的病人，及时导尿并留置导尿管，保持尿液引流通畅；同时做好尿道口和会阴部的护理，防止感染。5、保证营养素的摄入对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，必要时予以TPN治疗。对能经口饮食者，给予高热量、高蛋白和高维生素的流质或半流质饮食，进食应少量多餐，避免呛咳和误吸。护理措施6、创造良好的修养环境⑴将病人置于单人隔离病室，保持安静、室内避光。⑵避免各类干扰。减少探视，医护人员说话、