《ards的机械通气》PPT课件

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1、ARDS的机械通气概念ALI/ARDS是心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭诊断标准（AECC）ARDS（1994年欧美联席会议）急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据ALI：PaO2/FiO2≤300mmHgBernardGRetal..AmJRespirCritCareMed,1994,149:818-824.Murray肺损伤评分（1988）ARDS的

2、柏林定义病因直接肺损伤间接肺损伤常见原因肺炎胃内容的吸入少见原因肺挫伤脂肪栓塞淹溺吸入性损伤移植或肺切除后的复张性肺水肿常见原因脓毒症伴休克和大量输液的严重创伤少见原因心肺转流药物过量急性胰腺炎血制品的输注WareLbetal.Theacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1334e49.流行病学USA（2005）发病率：58/100000人（每年新发141500例）死亡率：59000人/年欧洲：发病率：4.2-13.5/100000

3、人苏格兰（2003）：发病率：16/100000人RubenfeldGD,etal.Incidenceandoutcomesofacutelunginjury.NEnglJMed2005;353:1685e93.HughesM,etal.Acuterespiratorydistresssyndrome:anauditofincidenceandoutcomeinScottishintensivecareunits.Anaesthesia2003;58:838e45ARDS的预后死亡率：高，40%

4、-60%主要的死因：sepsis/MODS而非呼吸衰竭本身临床试验：小潮气量可以改善预后?作者患者数潮气量病死率小潮气量对照小潮气量对照小潮气量对照P值Amato29246.10.2†11.90.5†3871<0.001Stewart60607.20.8‡10.60.2‡50470.72Brochard58587.20.2§10.40.2§47380.38Brower26267.30.1¶10.20.1¶50460.60ARDSnet4324296.30.1¶11.70.1¶

5、31400.007†measuredbodyweight;‡idealbodyweight=25x[(heightinmeters)2];§Dryweightmeasuredweightminusestimatedweightgainfromsaltandwaterretention;¶Predictedbodyweight50(formales)or45.5(forfemales)+2.3[(heightininches)-60]ARDS时病人的临床表现呼吸困难顽固性的低氧血症WareLand

6、MatthayM.NEnglJMed2000;342:1334-1349ARDS的病理改变：炎症性的肺水肿渗出期：间质、肺泡水肿增生期：II型上皮细胞增生、间质PMN、成纤维细胞浸润增厚纤维化期：肺泡间隔纤维组织增生终末期：白肺ARDS的病理生理改变肺容积明显减少：功能残气量下降肺顺应性明显降低：呼吸困难通气/血流比例失调：分流增加，顽固性低氧肺循环的改变：肺动脉高压P-V曲线病变部位的不均一性剪切力肺顺应性改变不均一顺应性下降通气血流匹配的五单位模型通气血流失调肺泡塌陷：ARDS重力依赖区炎症

7、或不张区肺容积变化对血管的作用肺容积对肺血管阻力的影响Johnson’sconceptualmodelofoxygenation,Wagner,Johnson&Kidd(2006)氧供与氧耗氧输送与氧含量氧输送=心输出量X氧含量氧含量=(1.34xHgbxO2sat)+(0.003xPaO2)ARDS时需要解决什么问题？原发病的诊断高危因素的识别呼吸衰竭的支持:纠正低氧提高氧输送其他脏器的支持机械通气的生理目标维持适当的肺泡通气改善、维持动脉氧合，纠正低氧血症，提高氧输送维持或增加肺容积减少呼吸

8、肌做功，降低呼吸肌的氧耗自主呼吸与正压通气机械通气是ARDS病人有力的支持手段可以导致呼吸机相关性肺损伤ventilator-inducedlunginjury(VILI)可以影响心输出量“能救命、能致病”机械通气的设置潮气量气道压PEEP吸入氧浓度体位通气模式(气道压力释放通气、高频通气)肺保护策略（一）小潮气量限制平台压VT:ARDSnet的研究常规通气组（n=429例）潮气量12ml/kg限制平台压分别在50cmH2O以下限制通气组（n=432例）潮气量6ml/kg限制平台压分别在30cm