关于个别病人医保协议指标管理超限的请示

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1、关于个别病人医保协议指标管理超限的请示尊敬的***人力资源和社会保障局医保中心：我院按照上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，我院针对下发的《南江县2015年度定点医疗机构医保工作考核细则》定期组织人员对医保目标控制管理使用情况进行自查，医院医保工作总体运行正常，医保服务、信息、财务、总协议指标控制管理均在医保考核细则要求范围之内。通过自查发现我院医保工作虽然取得了一定成绩，但距上级要求还有差距，面临一些实际问题，出现部分特殊病人医保协议指标控制管理住院天数和费用超限，超限原因汇报如下:一、在近年来我市积极推动的重点乡镇建设政策的影响

2、下，我院周边居住人群持续增加，并随着我院医疗技术水平的不断提高，致使我院门诊及住院人数增加较快。我院是辖区内和临近片区内属于较大型综合性医院，是特殊疾病、慢性病、老年病就诊首选。上述疾病有其特殊性，住院时间较长，相对费用走高。二、在上级各部门领导的关心支持下，我院积极引进专业技术人才，通过区域医疗协作、对口帮扶、自主招聘等形式，我院引进和培养一批人才，以张兴华副主任医师、何向阳主治医师、赵婉容主管检验技师为代表的医务人员加入极大的提高了我院技术水准。加快了特殊疾病、慢性病、老年病病人回归。三、在全院工作人员的共同努力，在加强打造原有重点科室的基础上又新增了中医科，我院中医特色诊疗发展迅速，新添

3、了一大批具有中医特色的医疗器材和诊疗项目，中西医结合疗法对一些内科疑难危重病有较好的疗效，对一些以往需要转诊至上级医院甚至外地医院治疗的患者，现在本院就可进行很好的治疗。中医科对慢性病、老年病的治疗向来有优势，以其独特、稳定的疗效和准确的市场定位，吸引了不少慢性病、老年病前来就诊。四、我院积极与上级医院协调联系，签订协作医院，上级医院在医疗业务上给予指导和帮扶，我院利用机会增加外派进修学习时间和批次，壮大了医院技术力量，新增了部分项目和新的手术方式，医院开展了DRA、动态心电图、红光治疗仪、深部热疗、小针刀、微创手术、臭氧治疗等。这些项目的实施，快速有效提高了医院的诊治水平，也不可避免地导致费

4、用增加和时间延长。但对比外出治疗费用相对较低。五、部分医疗耗材和药材价格上涨较快。随着市场物价大幅度的增长，中药材、中成药的价格全线上涨，医用材料的成本费用也水涨船高。六、新材料的临床应用优势已越趋明显，如外科手术用的超声刀、吻合器、缝合器、补片等，有效减少了出血、感染的术后并发症，大大改善了患者的生活质量，减轻了患者痛苦，提高了医疗质量满意度。新材料应用也造成费用的上升，尤其是高价耗材的使用。七、有些患者已不需要住院治疗，仅需生活照顾，但由于其家庭原因，家属以种种理由拒不出院，既造成费用的增高，又影响医院床位的周转和有效使用。医保有关政策很难执行，如医保规定住院患者不遵守医嘱而拒不出院，自通

5、知出院第3天起的一切费用、以及挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用，医保基金不予结付。如强硬一点让其出院，则引发医患矛盾。类似这样的患者越来越多，导致住院时间超长、费用超高。少数患者的拒绝出院，已成为当前困扰医院工作的难题。基于以上客观原因，我院去年度的医保费用有一定程度超标。对一些以往需要转诊至上级医院甚至外地医院治疗的患者，现在本院就可进行很好的治疗。这既减少了病人的麻烦，也节省了病人的开销，相对而言病人在我院的花费和时间就要有所增加，但是这相对于病人以往转院所需花费的医保费用是相对减少的。恳请贵局能够体察原因，把特殊病人医保协议指标管理住院天数和费用超限不纳入医保考核指标之内。我院在今

6、后的工作中将认清形势，转变观念，加强宣传，积极应对，进一步加强正确引导，合理定价，加强管理，定期检查，加强考核，规范医疗行为，经常对医务人员进行“三合理”教育，对合理性费用增长，给予正确引导，保护医务人员的积极性和创造性。保证病人合法权益同时的积极寻求降低住院时间和费用方法。减少医院卫生资源的浪费。为卫生事业健康稳定持续发展注入活力。*****中心卫生院2015年12月18日