手术科室住院志

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1、卫生院手术科室住院志住院号：姓名性别年龄民族出生地籍贯婚姻状况工作单位及电话职业家庭住址及电话联系人地址及电话联系人入院日期记录日期病史陈述者（姓名）与患者关系主诉：现病史：既往史：平素健康状况□：1良好2一般3较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状□：1无2有循环系统症状□：1无2有消化系统症状□：1无2有手术科室住院志第6页，共6页泌尿系统症状□：1无2有血液系统症状□：1无2有内分泌代谢症状□：1无2有神经精神症状□：1无2有生殖系统症状□：1无2有运动系统症状□

2、：1无2有传染病史□：1无2有其他预防接种史□：1无2有3不详预防接种药品手术外伤史：手术□：1无2有手术名称及时间：外伤□：1无2有外伤情况及时间：输血史□：1无2有：□1全血□2血浆□3成份输血手术科室住院志第6页，共6页血型输血时间输血反应□：1无2有临床表现药物过敏史□：1无2有3不详过敏药品名称临床表现个人史：经常居留地：地方病地区居住史：吸烟史□：1无2有平均支/日，时间年戒烟□：1否2是时间饮酒史□：1无2有平均两/日，时间年戒酒□：1否2是时间毒品接触史□：1无2有毒品名称时间其他婚育史：结婚年龄

3、岁妊娠次产次1.自然生产□次2.手术产□次3.自然流产□次4.人工流产□次5.早产□次6.死产□次配偶健康状况□：1良2差月经史：初潮年龄岁经期天末次月经：年月日周期天绝经时间：年月日经量□：1少2正常3多痛经□：1无2有经期不规则□：1无2有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病名称已故死因母：健在患病名称已故死因其他：以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名：时间：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分□：（1规则2不规则）呼吸次/分□（1规则2不规则）血压/mmHg一般情况：发育□：1正常

4、2不良3超常营养□：1良好2中等3不良4恶病质手术科室住院志第6页，共6页表情□：1自如2其他检查合作□：1是2否体型□：1无力型2正力型3超力型步态□：1正常2不正常体位□：1自动体位2被动体位3强迫体位神志□：1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏迷7深昏迷8谵妄皮肤、粘膜：色泽□：1正常2苍白3潮红4发绀5黄疸6色素沉着皮疹类型及分布：皮下出血类型及分布：水肿部位及程度：肝掌□：1无2有蜘蛛痣□：1无2有部位：其他：淋巴结：浅表淋巴结肿大□：1无2有描述：头部：头发分布□：1正常2异常描述其他眼：突眼眼睑

5、结膜巩膜角膜瞳孔□：1等圆等大2不等（左mm，右mm）瞳孔对光反射□：1正常2迟钝(左右)3消失(左右)其他：　　耳：外耳道分泌物□：1无2有（左右性质）乳突压痛□：1无2有（左右）听力障碍□：1无2有描述鼻：鼻翼扇动□：1无2有分泌物□：1无2有性状副鼻窦压痛□：1无2有部位口腔：唇粘膜舌扁桃体咽齿颈部：颈项强直□：1无2有下颌距胸骨横指颈动脉□：1搏动正常2搏动增强3搏动减弱肝颈静脉回流征□：1阴性2阳性气管□：1正中2偏移（左右）甲状腺□：1正常2肿大描述血管杂音□：1无2有描述胸部：胸廓□：1正常2桶状胸

6、3膨隆4凹陷（左右心前区）乳房□：1正常2异常胸骨叩痛□：1无2有手术科室住院志第6页，共6页肺：视诊：呼吸运动□：1正常2异常触诊：语颤□：1正常2异常胸膜摩擦感□：1无2有（左右）皮下捻发感□：1无2有部位叩诊□：1正常清音2异常听诊：呼吸音□：1正常2异常部位心：视诊：心尖搏动□：1正常2未见3增强4弥散心尖搏动位置：1正常2移位(距左锁骨中线□：1内厘米2外厘米)触诊：心尖搏动□：1正常2抬举性3负性搏动震颤□：1无2有部位时期叩诊：心相对浊音界□：1正常2缩小3消失4扩大（左右）听诊：心率次/分心律□：

7、1整齐2不齐心音□：1正常2异常杂音□：1无2有部位时期性质强度传导周围血管征□：1无2大血管枪击音3Duroziez双重音杂4毛细血管搏动其它□：5奇脉6交替脉7水冲脉8脉搏短绌腹部：视诊：外形□：1正常2膨隆3舟状腹4蛙腹胃型□:1无2有肠型□：1无2有腹壁静脉曲张□:1无2有（方向）手术疤痕□：1无2有（描述）触诊□：1全腹柔软2腹肌紧张部位：压痛□：1无2有部位：反跳痛□：1无2有部位：肝：胆囊：Murphy征：脾：肾：腹部包块：其他：叩诊：肝浊音界□：1存在2缩小3消失肝上界：右锁骨中线肋间移动性浊音□

8、：1阴性2阳性腹水度手术科室住院志第6页，共6页听诊：肠鸣音□：1正常2亢进3减弱4消失气过水声□：1无2有血管杂音□：1无2有部位：直肠肛门□：1未查2正常3异常外生殖器□：1未查2正常3异常脊柱□：1正常2畸形（凸）3压痛（部位）四肢□：1正常2关节红肿（部位）3关节强直（部位）4杵状指趾5肌肉萎缩神经系统□：1正常2异常专科情况（体检）：门诊及院外重要检查结果（辅助