《药品经营许可证》

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1、《药品经营许可证》（零售）换发申请表企业名称（盖章）：云浮市云安区******药店注册地址：云浮市云安区******邮政编码：　　负责人：　许一联系电话：联系人：　许一联系电话：填报日期：年月日受理日期：年月日企业基本情况企业名称云浮市云安区******药店经营地址云浮市云安区******仓库地址/企业类型个人独资企业经营方式零售联系电话隶属单位/经营类别þ处方药þ非处方药（þ甲类þ乙类）经营范围þ中药饮片þ中成药þ化学药制剂þ抗生素制剂þ生化药品þ生物制品（除疫苗）þ甲类非处方药þ乙类非处方药营业面积40平方米仓

2、库面积0平方米姓名学历职称从业岗位法定代表人////企业负责人许一本科药师质量负责人梁二中专/验收员设施设备þ空调　　þ冰箱　　þ玻璃门或风帘　　þ温湿度计　　þ灭火器　þ完好的衡器　þ拆零工具及药袋　　þ防虫、防鼠、防霉变等设备　　þ电脑　　þ验收、养护的设备þ中药饮片的调剂工具þ排气扇þ其他设施设备申请人声明1、本店无因违法经营已被食品药品监督管理部门立案调查尚未结案，或已经作出行政处罚决定尚未履行处罚的情形。2、本申请表所填内容正确无误，如有虚假愿意承担法律责任。法定代表人（企业负责人）签名：年月日现场检查验

3、收现场检查验收意见检查人员所在单位姓名(签字)组长签名：年月日备注审批意见核准的内容事项企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营范围证号许可证有效期自年月日至年月日主办部门意见（签名）年月日局领导审批意见（签名）年月日