高雄市立前镇国中教育优先区亲职教育活动 学生家访记录表

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1、高雄市立前鎮國中教育優先區親職教育活動學生家訪記錄表訪談者：訪談對象：訪談日期：年月日學生基本資料（可先查閱學生資本資料A卡）姓名性別□男□女生日　年　月　日班級　年班導師住址電話()父母教育程度職業職稱年齡（存歿）聯電絡話()()一、學生家庭狀況1.排行：；兄人，姊人，弟人，妹人2.家庭組成：□大家庭，□小家庭，□三代同堂，□其他：共計人3.居住情形：（1）□只跟父親住在一起□只跟母親住在一起只跟父母其中一方同住的原因是什麼?請勾選□父母親離婚□父母親分居□父母親其中一方去世□父母親其中一方離家出走或失蹤□父母親其中一方在外地工作□父母親其中一方為遠洋漁業船員（2）□只跟父母其中

2、一方住在一起，但家中還有其他幫忙撫養的親戚（3）□只跟兄弟姐妹同住，且家裡沒有其他親戚長輩（4）□其他（請說明：）4.做功課的場所：□有自己的書房，□有自己的書桌，□和兄弟姊妹共用書桌，□餐桌，無固定，□其他：4.誰指導做功課：□父，□母，□兄姊，□親戚，□家庭教師，□補習班，□無人指導，□其他5.放學後到睡覺前，時間的安排是：做功課：小時，幫忙家務：小時，休閒活動：小時，其他（）：小時6.家庭環境：□安靜，□吵雜，□其他7.家庭主要使用語言：，會說（或瞭解）國語嗎？□會，□不會8.家中主要照顧者是：9.是否領有低收入戶證明：□無，□有10受否為原住民：□是（族），□否二、生理狀況

3、1.身高：公分，體重：公斤2.病歷史□無□新生兒黃疸（□輕□曾照X光三次以上　□曾換血）□伴隨病發燒（為時多久高燒後有無行為或其他方面的變化）□麻疹□日本腦炎□腦性麻痺□腦部外傷□腦膜炎□小兒麻痺□肺炎□心臟病□其他3.是否領有殘障手冊：□無，□有（說明：）三、學習情形（訪談對象為家長）*您何時開始覺得自己的孩子與其他同性或同年齡的孩子有不同的學習或情緒問題？□不知道□當孩子歲（年級）時，誰最先發現的？2.您的孩子在國小階段的學習上哪些科目有困難？（可複選）□國語□英語□數學□社會□自然□其他2.您的孩子最主要的學習能力上的困難有哪些？（可複選）□拼音困難□認字困難□寫字困難□閱讀

4、理解困難□寫作困難□數字概念困難□計算困難□推理困難□空間方向感差□視動協調能力差□聽覺理解困難（聽話能力差）□語言表達能力差□記憶力差□專注力差□其他（）3.您的孩子在學習過程中態度上是：□極佳□佳□尚可□不佳□極差。4.以家長的觀察，您認為您孩子學習習慣的最大優點為何？（可複選）□主動寫作業□自己整理書包□樂於報告在校學習情形□學習態度良好□上學守時□主動預習/複習□其他（例如：）5.您的孩子最主要的行為問題有哪些？（可複選）□沒有問題□人際關係問題（例如：）□行為規範問題（例如：）□憂鬱／過動情緒問題（例如：）□特異習慣（例如：）□其他（例如：）6.以家長的觀察，您認為您孩子

5、的行為優點為何？（可複選）□幫忙家事□友愛弟妹□生活規律□遵守校規□樂於助人□能作理性溝通□認真負責□個性敦厚□人緣佳□樂觀開朗□乖巧可愛□其他7.以家長的觀察，您認為您的孩子最需要學校哪方面的協助？（可複選）□接納孩子的特殊性□提供適當的補救教學□提供適當的行為改變／班級經營技巧□同學的體諒與包容□經濟上的協助□提供心理輔導□提供親職教育（例如：）□其他（例如：）四、社區生活調查社區環境□住宅區□商業區□工業區□其他放學後常作的活動□直接回家□安親班□同學或朋友家玩□騎機車出去□到處閒晃（常去場所：）□其他常去的休閒活動場所□公園□速食店□電動玩具店□漫畫店□網咖□書局□百貨公司

6、□其他最常跟那位同學出去，從事什麼樣的活動五.對孩子的未來發展，家長有何期許：六.訪談後之輔導策略　輔導經過　　（輔導方式欄請填代碼　1.晤談　2.電話　3.家訪或　4.其他）日期時間方式輔　　　　導　　　　紀　　　　要　輔導經過　　（輔導方式欄請填代碼　1.晤談　2.電話　3.家訪或　4.其他）日期時間方式輔　　　　導　　　　紀　　　　要　輔導經過　　（輔導方式欄請填代碼　1.晤談　2.電話　3.家訪或　4.其他）日期時間方式輔　　　　導　　　　紀　　　　要　輔導經過　　（輔導方式欄請填代碼　1.晤談　2.電話　3.家訪或　4.其他）日期時間方式輔　　　　導　　　　紀　　　　要　

7、輔導經過　　（輔導方式欄請填代碼　1.晤談　2.電話　3.家訪或　4.其他）日期時間方式輔　　　　導　　　　紀　　　　要　輔導經過　　（輔導方式欄請填代碼　1.晤談　2.電話　3.家訪或　4.其他）日期時間方式輔　　　　導　　　　紀　　　　要