健康调查问卷a4模板

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1、姓名：健康管理档案编号：终身受益健康管理信息调查表尊敬的客户：您好！欢迎参加健康管理，我们将根据您的个人健康信息，提供个性化的健康管理服务，请根据实际情况填写。出生日期：年月日手机号码：电子邮箱：基本居住区域：省(直辖市、自治区)市(县区)□以前接受过本机构服务□愿意接受健康回访信ABO血型：○Ａ型○Ｂ型○AB型○Ｏ型婚姻状况：○未婚○已婚○离异○丧偶息职业类型：○管理○技术○办事○服务○农林牧渔○工人○军人○退休○其他疾病高血压糖尿病冠心病高脂血症肥胖中风肺癌前列腺癌乳腺癌骨质疏松老年痴呆肝癌胃癌患病情况

2、本人□□□□□□□□□□□□□父亲□□□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□□□(外)祖父母□□□□□□□□□□□□□1.大米、面粉类：○很少○较少○一般○较多○很多一般是指5～7两膳食结构2.肉类及肉制品：○不吃○较少○一般○较多○很多一般是指2～3两3.鱼类及水产品：○不吃○较少○一般○较多○很多一般是指2～3两(平均每天估计量4.蛋类及蛋制品：○不吃○半个○1个○2个○≥3个一个是指约50克5.奶类及奶制品：○不吃○半杯○1杯○2杯○≥3杯一杯是指约250ml6.豆类及豆制品：○不吃○较少○一般

3、○较多○很多一般是指2～3两7.新鲜蔬菜：○很少○较少○一般○较多○很多一般是指7～10两)8.新鲜水果：○不吃○较少○一般○较多○很多一般是指3～6两9.饮水：○≤2杯○3～5杯○6～7杯○8～9杯○≥10杯一杯是指约250ml饮食习惯1.您平均每周早餐的次数是：○7次○5～6次○2～4次○0～1次2.您平常对食物的喜好：□咸□辣□甜□生□冷□硬□烫□煎炸□油腻3.您吃饭时的不良习惯：□吃饭时喝水□吃饭过快□吃得过饱□晚餐过晚运动锻炼1.您平均每天的工作时间是：○＜4小时○4～8小时○＞8小时2.您最常用

4、的出行方式是：○很少出行○专车○公交车(电动车)○自行车○步行3.您平均每周劳动或锻炼的时间：○＜100分钟○100～300分钟○＞300分钟4.您一般劳动或锻炼的强度是：○极轻运动○轻度运动○中度运动○重度运动吸烟情况1.您当前吸烟情况的描述是：○从不○偶尔○戒烟○吸烟(若“从不”则不需填下两题)2.平均每天吸香烟的支数是：○＜5支○5～20支○＞20支3.您总共吸烟的年数是：○＜5年○5～20年○＞20年4.平均每周被动吸烟的时间是：○没有○1～2天○3～5天○6～7天饮酒情况1.您当前饮酒情况的描述是

5、：○从不○偶尔○戒酒○饮酒(若“从不”则不需填下三题)2.您最常饮酒的类型：○白酒○黄酒○红酒○啤酒○其他3.平均每天饮酒的两数是：○＜2两○2～8两○＞8两4.您总共饮酒的年数是：○＜5年○5～20年○＞20年1.近年来您是否经历了重大意外：○否○是(如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等)精神压力2.您感觉健康状况同上一年相比：○明显提高○有提高○差不多○有下降○明显下降3.近两年您自己感觉到精神压力：○几乎没有○有一点○较明显○很大4.您精神压力最主要来源于：○工作○经济○情感○社交○意外○健康○其他5

6、.您感觉自己的睡眠充足程度是：○充足○一般○不足○严重不足注：请根据近两个月的真实感受选择答案，“○”为单选，“□”为多选。本问卷由杭州希禾信息技术有限公司提供技术支持！填写说明填写健康调查表的目的是为了解真实可靠的个人健康信息，以便为服务对象做出准确、针对个人的健康评估、疾病危险性预测和健康指导。所以，请仔细阅读此表，在理解问题的基础上认真填写。除了特殊注明的项目以外，不应出现空项。填写有选择项的问题时，请在前面□或○内画√。在同一个问题中□表示多选，○表示单选。请注意，问卷之中斜体字均为注释内容。一、客

7、户基本信息客户姓名：客户在此体检中心所使用的姓名出生日期：请填公历生日手机号码：常用的手机号码，用于接收经过客户许可的短信电子邮件：常用的电子邮件，用于接收经过客户许可的邮件居住区域：指将要持续居住超过6个月以上的稳定住所以前接受过本机构服务：勾选则查找以往信息并合在一份档案中愿意接受健康回访：勾选则表示愿意接受短信、邮件健康指导职业类型：是指正在从事的并己持续６个月以上的工作：管理：指在中国共产党中央委员会和地方各级党组织，各级人民代表大会常务委员会，人民政协，人民法院，人民检查院，国家行政机关，各民主

8、党派，工会、共青团、妇联等人民团体，群众自治组织和其他社团组织及其工作机构，企业、事业单位中担任领导职务并具有决策、管理权的人员；技术：指专门从事各种科学研究和专业技术工作的人员。从事本类职业工作的人员，一般都要求接受过系统的专业教育，具备相应的专业理论知识，并且按规定的标准条件评聘专业技术职务，以及未聘任专业技术职务，但在专业技术岗位上工作的人员。包括科学研究人员、科技管理和辅助人员，飞机和船舶技术人员；医疗