加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018) 结直肠手术部分

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1、中华麻醉学杂志2018年1月第38卷第1期ChinJAnesthesiol，January2018，Vol.38，No.129加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）：结直肠手术部分目前加速康复外科（enhancedrecoveryaftersur⁃推荐强度：强gery，ERAS）在结直肠外科的应用较为成熟和深入。4.术前禁食及口服碳水化合物饮品我国于2007年开始结直肠手术ERAS临床应用的美国及欧洲麻醉学会均推荐术前6h禁食，2h［1⁃2］相关研究。禁饮。术前6h虽可口服固体食物，但不包括油炸、1.术前宣教脂肪及肉类食品；2～3h可口服含碳水化合物

2、饮品，详见总论部分。对于需要肠造口的病人，还应但须是无渣清亮饮料。将传统术前12h禁食、6h进行详细的针对性的宣教与指导，以避免造口相关禁饮的时间延后有助于缓解手术应激，减少手术及并发症，增加再住院率。饥饿导致的胰岛素抵抗。对于有胃排空障碍或胃肠建议：应常规对病人进行术前咨询与指导。梗阻的病人，需要延长禁食时间，且术前需要进行胃证据等级：低肠减压。推荐强度：强建议：择期无胃肠梗阻的病人，麻醉诱导前6h2.术前预康复可进食不含油炸、脂肪及肉类的固体食物，2h可口术前应对有可能影响术后康复的状态进行治疗服清流质。与调整，以减少术后并发症，促进病人术后康复。术证据等级

3、：中前戒酒1个月有利于减少出血、伤口愈合不良及心推荐强度：强肺并发症；术前戒烟1个月有利于减少肺部及切口5.术前用药并发症。术前使用镇静剂不利于术后早期下床活动及口建议：术前预康复是ERAS的重要措施之一。服进食，除严重紧张或焦虑时可酌情使用外，应尽量证据等级：低避免使用。推荐强度：强建议：术前不常规使用镇静药物。3.术前肠道准备证据等级：高机械性肠道准备可致水电解质的丢失及紊乱，推荐强度：强增加手术应激及术后并发症。meta分析显示，机械6.预防性抗血栓治疗性肠道准备不能使病人获益，并未降低术后并发症恶性疾病、继往有盆腔手术史、术前使用糖皮质［3］的发生率。激

4、素、有多种合并症及高凝状态是深静脉血栓形成近年有研究显示，机械性肠道准备联合口服抗（deepveinthrombosis，DVT）的危险因素。结直肠手生素可显著降低手术部位感染（surgicalsiteinfec⁃术病人应予机械性预防性抗血栓治疗，如合适的弹［4］tion，SSI）的发生率。对于择期结直肠手术，美国力袜、间歇性压力梯度仪治疗等。对于高危人群使加速康复与围术期质量控制学会不推荐单独进行机用低分子肝素可有效预防血栓形成，但在术后应用械性肠道准备，推荐口服抗生素联合机械性肠道准时间方面，证据不足。［5］备作为术前常规措施。建议：应予机械性抗血栓预防；对

5、于高危人群可对于择期右半结肠切除及腹会阴联合切除手予低分子肝素药物性预防。术，不建议术前常规进行机械性肠道准备。而对于证据等级：高择期左半结肠切除及直肠前切除手术，可选择口服推荐强度：强缓泻剂（如乳果糖等）联合少量磷酸钠盐灌肠剂。7.预防性抗生素的使用对术中需要肠镜定位或严重便秘的病人，术前应予详见总论部分。充分的机械性肠道准备，并建议联合口服抗生素。建议：结直肠手术应在术前30～60min预防性建议：根据具体情况选择术前肠道准备的方式，静脉输注抗生素。行机械性肠道准备时应联合口服抗生素。证据等级：高证据万方数据等级：中推荐强度：强30中华麻醉学杂志2018年1

6、月第38卷第1期ChinJAnesthesiol，January2018，Vol.38，No.18.麻醉方案及术中管理建议：多模式防治PONV。推荐使用半衰期较短的麻醉药，如麻醉诱导选证据等级：中用丙泊酚复合芬太尼、瑞芬太尼等，麻醉维持使用七推荐强度：强氟醚或地氟醚；同时使用短效肌松药保持较深的肌10.手术方法的选择松以充分显露术野。有随机对照临床研究证实腹腔镜结肠癌手术的［10］麻醉主要在术中应激控制、液体治疗及镇痛等长期治疗效果，对于可以治愈的结肠癌，推荐行方面影响病人术后转归及康复。具体方案可选择全腹腔镜手术，不推荐以腹腔镜手术治疗合并远处转身麻醉或全身麻

7、醉联合中胸段硬膜外阻滞或周围神移、梗阻及穿孔的结肠癌病人。目前尚不能确定腹［11］经阻滞（腹横肌平面阻滞）等麻醉方案。手术开始腔镜直肠癌手术与开腹手术比较具有非劣性。前实施神经阻滞，如腹横肌平面阻滞、椎旁阻滞等，有研究显示，腹腔镜直肠癌手术环周切缘阳性及直可以有效降低术中阿片类和其他全身麻醉药物的用肠全系膜不完整切除的发生率高于开放手术。NC⁃量，利于术后快速苏醒、胃肠功能恢复和尽早下地活CN《直肠癌临床实践指南》建议：（1）腹腔镜直肠癌动。区域神经阻滞可减轻应激反应及胰岛素抵抗。手术应由具有腹腔镜全直肠系膜切除术经验的术者对于开放手术，硬膜外镇痛较阿片类药物镇

8、痛效果实施；（2）对于术