加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)结直肠手术部分

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1、加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018^结直肠手术部分用低分子肝素可有效预防血栓形成,但在术后应用目前力口速康复夕卜科@nhancedrecoveryaftersur?gery,在结外科的）应用较为成熟和深入莪于2007年开始结直肠手术ERAS临床应用的相关研究[1?2]1•术前宣教详见总论部分。对于需要肠造口的病人,还应进行详细的针对性的宣教与指导，以避免造口相关并发症，增加再住院率。建议：应常规对病人进行术前咨询与指导。证据等级：低推荐强度：强2•术前预康复术前应对有可能影响术后康复的状态进行治疗与调整，以减少术后并发症,促进病人术后康复。术前戒

2、酒1个月有利于减少岀血、伤口愈合不良及心肺并发症;术前戒烟1个月有利于减少肺部及切口并发症。建议：术前预康复是ERAS的重要措施之一。证据等级：低推荐强度：强3•术前肠道准备机械性肠道准备可致水电解质的丢失及紊乱，增加手术应激及术后并发症。meta分析显示，机械性肠道准备不能使病人获益，并未降低术后并发症的发生率[3]近年有亦究显示，机械性肠道准备联合口服抗生素可显著降低手术部位感染Surgicalsiteinfec?[4]tion的雄率SSI）o对于择期结直肠手术，美国加速康复与围术期质量控制学会不推荐单独进行机械性肠道准备，推荐口服抗生素联合机械性肠道准备

3、作为术前常规措施[5]对于择期右半结肠切矗及腹会阴联合切除手术，不建议术前常规进行机械性肠道准备。而对于择期左半结肠切除及直肠前切除手术，可选择口服缓泻剂（如乳果糖等）联合少量磷酸钠盐灌肠剂。对术中需要肠镜定位或严重便秘的病人,术前应予推荐强度：强4•术前禁食及口服碳水化合物饮品美H应欧洲樣醉学会均推荐采前6h禁食，2h禁饮。术前6h虽可口服固体食物，但不包括油炸、脂肪及肉类食品；2〜3h可口服含碳水化合物饮品但须是无渣清亮饮料。将传统术前12h禁食、6h禁饮的时间延后有助于缓解手术应激，减少手术及饥饿导致的胰岛素抵抗。对于有胃排空障碍或胃肠梗阻的病人，需要延

4、长禁食时间，且术前需要进行胃肠减压。建议:择期无胃肠梗阻的病人,麻醉诱导前6h可进食不含油炸、脂肪及肉类的固体食物，2h可口服清流质。证据等级：中推荐强度：强3•术前用药术前使用镇静剂不利于术后早期下床活动及口服进食,除严重紧张或焦虑时可酌情使用外,应尽量避免使用。建议：术前不常规使用镇静药物。证据等级：高推荐强度：强4•预防性抗血栓治疗恶性疾病、继往有盆腔手术史、术前使用糖皮质激素、有多种合并症及高凝状态是深静脉血栓形成（thrombosis的危险因素，。结D直T肠手）术病人应予机械性预防性抗血栓治疗,如合适的弹力袜、间歇性压力梯度仪治疗等。对于高危人群使时

5、间方面，证据不足。建议：应予机械性抗血栓预防；对于高危人群可予低分子肝素药物性预防。证据等级：咼推荐强度：强5•预防性抗生素的使用详见总论部分。充分的机械性肠道准备，并建议联合口服抗生素。建议：结直肠手术应在术前30〜60min预防性建议：根据具体情况选择术前肠道准备的方式，静脉输注抗生素。行机械性肠道准备时应联合口服抗生素。证据等级：高证据等级:中推荐强度：强vomi?,的发生率约8•麻醉方案及术中管理推荐使用半衰期较短的麻醉药，如麻醉诱导选用丙泊酚复合芬太尼、瑞芬太尼等，麻醉维持使用七氟瞇或地氟瞇；同时使用短效肌松药保持较深的肌松以充分显露术野。麻醉主要在

6、术中应激控制、液体治疗及镇痛等方面影响病人术后转归及康复。具体方案可选择全身麻醉或全身麻醉联合中胸段硬膜外阻滞或周围神经阻滞（腹横肌平面阻滞）等麻醉方案。手术开始前实施神经阻滞,如腹横肌平面阻滞、椎旁阻滞等，可以有效降低术中阿片类和其他全身麻醉药物的用量，利于术后快速苏醒、胃肠功能恢复和尽早下地活动。区域神经阻滞可减轻应激反应及胰岛素抵抗。对于开放手术，硬膜外镇痛较阿片类药物镇痛效果更好，恶心呕吐等副作用更少，且有利于肠道的血流灌注[6?7]O对于腹腔镜手术，不推荐硬膜外镇痛，使用鞘内吗啡、局部浸润麻醉及病人自控镇痛，临床效果均相当[8]o应用脑电双频谱指数监

7、测麻醉深度（EHS40-60尤）其适用佬年人,以减少麻醉过深导致的术后认知障碍。术中液体的输注需根据循环监测及平均动脉压等判断，容量正常时应使用血管活性药物进行维持，避免水钠潴留。微创监测心输出量如应用食道超声心动图等有助于指导液体治疗。建议：采用联合麻醉，术中在保障容量及血流动力学稳定的前提下,限制液体输注量，以减少应激反应及组织水肿，促进术后肠功能的快速康复。证据等级：中推荐强度:开腹手术:强；腹腔镜手术：中9•术后恶心呕叶的防治术后恶心呕吐（postoperativenauseaandtingPONV2535为）％%是住院病人不适及延迟出院的主要原因之一

8、。针对PONV予常规预防性治疗，提倡多