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《美_澳_荷三国病例组合系统高编码风险比较研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、120国外医学卫生经济分册2008年第25卷第三期(总第99期)美、澳、荷三国病例组合系统高编码风险比较研究陆慧编译陈家应审校(南京医科大学210029)内容摘要通过比较美国、澳大利亚和荷兰卫生系统中的病例组合管理模式,阐明了为什么某种病例组合模式在面临高编码风险方面要高于其他国家。该研究确定了不同市场、控制和病例组合特征决定的病例组合补偿制度在高编码风险方面存在的缺陷。比较美国,澳大利亚和荷兰系统可以得出以下结论:基于纳入营利性医院以及使用第二代诊断标准进行DRG分类的美国病例
2、组合系统在高编码方面比澳大利亚更为开放。荷兰模式的优势在于有详细的分类方案,使用具有医学意义的分类标准。但是,与美国和澳大利亚的系统相比较显得更为复杂。文章对研究者以及政策制定者提出建议,在改进以及重组病例组合补偿制度时应当认真考虑相关的市场背景、控制以及病例组合的特征,以减少高编码风险。关键词高编码风险DRG蠕动病例组合系统疾病诊断相关组用稍加修改后的计算方法,得出的数据是5.2%一、引言(121亿美元)。Silverman和Skinner也论证过高目前越来越多的国家应用病例组合系统,
3、例如编码风险广泛存在的问题,发现在25%的非营利性疾病诊断相关组(DRG)分类来对医院以及专业服医院和32%营利性医院中存在高编码风险问题。务进行登记和分类,以及对医院和卫生服务提供者澳大利亚维多利亚州第一个实施了病例组合系统,的服务进行补偿。病例组合系统存在众所周知的19951996年编码审计数据显示5.2%的诊断被高问题就是高编码风险。高编码风险是指为了提高编码,6.5%的诊断被低编码。但是,这次审计包含卫生服务提供的补偿而对患者的资料进行错误的记录的总量比较小,难以代表澳大利亚其他医院和编码
4、和分类。对高编码风险解释为医院上报病例地区的实际问题。组合进行故意而系统的改变,从而提高补偿水平。2005年荷兰在医院服务和私人开业者中引进由于医疗诊断中存在医学问题的合理多变以及不了病例组合系统。与其他病例组合系统不同的是,确定性,诊断上的细微差别以及措词上的轻微不精荷兰不使用DRG,而是采用诊治组合(DBC)。因确都可能造成DRG补偿的重大后果。这些医学为DBC是最近刚被引入的,因此尚无定论高编码风上的多变和不确定性造成了医院(医疗专业人员)险会不会对荷兰的病例组合系统造成严重问
5、题。和对医疗费用进行补偿的保险公司的信息不对称。选择美国、澳大利亚和荷兰的病例组合系统进对这些机构来说,核实医院的产出是否正确编码的行比较有多方面的考虑。美国病例组合系统是最代价是很高的。这种信息不对称被形象地称为先引入的,澳大利亚通常是其他国家发展病例组合DRG蠕动。系统的基础。最后荷兰病例组合系统采用了不同1996年美国卫生和人类服务部评估1996年医的分类方案。疗服务不合理费用(包括过度和支付不足)占总医二、不同病例组合系统疗费用的14%(232亿美元)。最近,该指标已经有所下降,但是
6、2004年仍由美国卫生和人类服务部采为了能够分析不同系统高风险风险问题,选择国外医学卫生经济分册2008年第25卷第三期(总第99期)121美国、澳大利亚和荷兰的病例组合系统进行分析。个水平的变动范围:0~3为治疗阶段,0~4为手术美国病例组合系统根据23版的规定,急诊住以及初生阶段。0表示没有临床并发症和合并症。院患者的DRG分类在出院时开始。在住院期间4表示严重的并发症和合并症。同时并发症和合和出院后,诊疗过程由主诊医师在患者病历上记并症水平评估每个并发症使用的资源;病人临床录。编码
7、者收集病案数据将患者分类到相应的复杂程度评估患者并发症和合并症使用资源的情DRG。医院将关于患者的初步诊断、并发症和合况。病人临床复杂程度被定义为:衡量患者并发并症、年龄以及出院状态的账单给财务中介。财症和合并症的累计效应,通过复杂的方法计算务中介根据账单上的信息对患者进行DRG分组,得出。支付医院相应的医疗费用。DRG分组程序包括许澳大利亚系统考虑病人合并症和并发症的累多步骤,由财务中介实施,也由医院用分组软件积效应,而美国的系统只考虑是否有CC,并且不进进行。一步分类。DRG的总数是665。
8、美国DRG依据初步诊断将患者分入25个主和美国系统一样,澳大利亚编码者的收入是要诊断分类组。为了体现外科手术患者和药物治固定的,并不依赖登记过程的结果。在澳大利亚,疗患者在使用医院资源上的差异,外科手术病人住院服务由公立和私立医院提供。公立医院根据是根据手术程序,药物治疗患者是根据主要的卫生服务制度提供免费的医疗服务,由州政府通诊断。过结合全球预算资金和DRG支付费用进行筹资。美国DRG分组最终还依据患者年龄、出院状对这些公立医院来说,DRG的价格是固定的,由况、并发
