梗阻性胆管炎

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1、急性梗阻性化脓性胆管炎【概念】急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是胆道感染疾病中的严重类型，又称急性重症胆管炎。泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多继发于胆管结石和胆道蛔虫症。【病因】1、胆道梗阻引起弹道梗阻最常见的病因为胆管结石，此外还有胆道蛔虫、胆管狭窄、胆肠吻合口狭窄、恶性肿瘤、先天性胆道解剖异常。2、细菌感染细菌感染的途径为经十二指肠逆行进入胆道或者经门静脉系统入肝到达胆道。致病菌大多为肠道菌群，以大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等

2、革兰氏阴性菌多见，合并厌氧菌感染。【临床表现】本病起病急，病情发展迅速，除具有急性胆管炎的Charcot三联征之外（即腹痛，寒战高热，黄疸），还具有休克及中枢神经系统受抑制的表现。1、症状1）腹痛：表现为突发剑突下或右上腹持续性疼痛，阵发性加重，并向右侧肩胛下及腰背部放射2）寒战高热：体温持续升高达39-40℃或者更高，呈弛张热3）黄疸：多数病人可出现不同程度的黄疸，肝内梗阻者黄疸较轻，肝外梗阻者黄疸较明显。4）神经系统症状：神志淡漠，嗜睡，神志不清，神志昏迷，合并休克者可表现为烦躁不安，谵妄等。

3、5）休克：口唇发绀，呼吸浅快，脉搏细速达120-140次/分，血压短时间内迅速下降，可出现全身出血点或皮下瘀斑6）胃肠道症状：多数病人伴随恶心、呕吐等消化道症状。2、体征剑突下或右上腹不同程度压痛，可出现腹膜刺激征，肝肿大并有压痛和叩击痛，肝外梗阻者可触及肿大的胆囊。【并发症】胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭。【处理原则】立即解除胆道梗阻并引流当胆道内压降低之后，病人情况能暂时改善，利于争取时间取得进一步治疗。1、非手术治疗既是治疗手段，又是手术前准备①抗休克治疗，补液扩容，恢复有效循环血量。

4、休克者使用多巴胺生压。②抗感染治疗，选用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌抗生素，联合、足量用药③纠正水、电解质及酸碱平衡：常见为等渗或低渗性缺水、代谢性酸中毒。④其他治疗：禁食、胃肠减压。短时间治疗后病情无好转者，应考虑使用肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素。1、手术治疗主要目的是解除梗阻、降低胆道压力，挽救病人生命。手术为求简单、有效，多采用胆总管切开减压、T管引流术。在病情允许的情况下，也看采用经鼻内镜鼻胆管引流术或PTBD（经皮经肝胆管引流）治疗。急诊手术常不能完全解除病因，-待病人一般情况恢复

5、，1~3个月后根据病情选择彻底手术。【护理要点】术前护理1）病情观察观察神志、生命体征、腹部体征及皮肤粘膜状况，监测血常规、电解质、血气分析等结果的变化。若病人出现神志淡漠、黄疸加深，少尿或者无尿，肝功能异常，PaO2降低，代谢性酸中毒及凝血酶原时间延长等，提示发生MODS，及时汇报医生处理2）维持体液平衡①观察指标：严密监测生命体征，特别是体温和血压的变化；准确记录24小时出入量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量，为补液提供可靠依据②补液扩容：迅速建立静脉通路，使用晶体液和胶体液扩容，尽快恢复有

6、效循环血量；必要时使用肾上腺皮质激素和血管活性药物，改善组织器官的血流灌注及氧供③纠正水电解质及酸碱平衡失调：监测电解质、酸碱平衡情况、确定补液的种类和量，合理安排补液的时间和顺序3）维持正常体温。①降温：根据体温升高的程度，采用温水擦浴、冰敷等物理降温方法，必要时使用药物②控制感染：联合应用足量有效的抗生素，有效控制感染，是体温恢复正常。4）维持有效气体交换①呼吸功能监测密切观察呼吸频率、节律和幅度，动态监测PaO2和血氧饱和度，了解病人呼吸功能状况，了解病人的呼吸功能状况，若病人出现呼吸急促、

7、PaO2下降、血氧饱和度降低，提示呼吸功能受损。②改善缺氧状况非休克病人采取半卧位，使腹肌放松，膈肌下降，利于改善呼吸状况，休克病人采取中凹卧位。根据病人的呼吸形态及血气分析结果选择合适的给氧方式，确定氧流量和氧浓度，可经鼻导管，面罩，呼吸机辅助灯方法给氧，改善缺氧状况。5）营养支持禁食和胃肠减压期间，通过肠外营养的途径补充能量、氨基酸、维生素、水及电解质，维持和改善营养状况。凝血功能障碍者，遵医嘱给与大量维生素K1肌内注射。6）完善术前检查及准备积极完善术前相关检查，如心电图、B超、血常规、凝血

8、时间、肝肾功能等，准备术中用药，更换清洁病员服，按上腹部手术要求进行皮肤准备，待术前准备完善后，送入手术室。术后护理1）病情观察：观察生命体征，腹部体征，级引流状况，评估有无出血及胆汁渗漏。对于术前黄疸的病人，观察记录大便的颜色并记录大便色并检测血清胆红素的变化。2）营养支持禁食和胃肠减压期间，通过肠外营养的途径补充能量、氨基酸、维生素、水及电解质，维持和改善营养状况，胃管拔出后，根据病人胃肠功能恢复后，由无脂流质逐渐过渡到低脂饮食。3）T管引流的护理①妥善固定：将T管妥善固定于腹