严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识

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1、严重脓毒症/脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识承德市中心医院重症医学科周景霞前言2001年，Rivers提出脓毒症患者的早期目标指导性治疗(earlygoal-directedtherapy,EGDT)可以显著降低脓毒症患者的病死率。Rivers的研究显示，EGDT使病死率从46.5%下降到30.5%近年来，重症医学工作者对EGDT在危重病领域进行了广泛深入的研究，提出进一步完善EGDT方案。RiversE,NguyenB,HavstadS,eralEarlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisands

2、epticshock.NEnglJMed,2001,345:1368-1377.定义早期目标指导性治疗是指一旦临床诊断为严重脓毒症或脓毒症性休克，应尽快进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态或组织灌注不足时的最初6小时内达到以下目标：①中心静脉压CVP8~12mmHg;②平均动脉压MAP≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/kg/h;④中心静脉血氧饱和度ScvO2≥70%或混合静脉血氧饱和度ScvO2≥65%。EGDT方案修正的EGDT方案1小时的抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反应性阳性晶体平均动脉压阴性血管活性药<75-85mmHg>75-85m

3、mHgScVO2降低氧耗<70%输入红细胞达标HCT>30%<70%>70%强心药物P(cv-a)CO2>70%达标>6血管活性药撤离试验今天的争议指标的争议CVP、PAWP能否反应容量理想的血压（BP）Rivers研究的入选患者的ScvO2＜50%，而很多研究中脓毒症患者ScvO2水平却偏高实施的争议Rivers的研究是个单中心的研究如何定义早期？液体的选择血管活性药的撤离修正EGDT方案的要点（1）液体复苏的反应性代替压力指标1小时的抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反应性阳性晶体平均动脉压阴性血管活性药<75-85mmHg>75-85mmHgScVO2降

4、低氧耗<70%输入红细胞达标HCT>30%<70%>70%强心药物P(cv-a)CO2>70%达标>6血管活性药撤离试验血流动力学ABC理论SVEDVADBC12ABD是将心功调整心脏CVP导向的容量负荷试验2~5mmHg原则CVP改变幅度意义<2mmHg可重复补液实验或有指征大量补液>5mmHg不能继续补液2~5mmHg等待10分钟，再次测定CVP，再与基础值比较增加幅度<2mmHg，可重复液体负荷实验增加幅度2~5mmHg，可输液，但应减慢输液速度PAWP导向的容量负荷试验3~7mmHg原则PAWP改变幅度意义<3mmHg可重复补液实验或有指征大量补液，直到

5、出现肺部阳性体征>7mmHg不能继续补液3~7mmHg等待10分钟，再次测定PAWP，再与基础值比较增加幅度<3mmHg，可重复液体负荷实验增加幅度3~7mmHg，可输液，但应减慢输液速度压力指标的局限性—CVP/PCWPCVP8-12mmHg、PCWP<18mmHg为严重感染和感染性休克的治疗目标因素影响众多：1.心率2.左心室顺应性3.肺静脉压4.胸腔内压（正压通气、PEEP）5.腹内压1.KumerAAnelR.BunnellE.etalPulmonaryarteryocciusionpressureandcentralvenouspressurefull

6、topredictventricularfillingvolume.cardiacperformanceortheresponsetovolumeinfusioninnromalsubjectsCritCareMed.Mar200432(3)691-6992.修正EGDT方案容量复苏的反应性容量复苏反应性指标代替CVP值作为复苏的第一指标是近年来的重要进展正压通气的患者，CVP的变化不能准确预测心脏对容量的反应性SVV(StrokeVolumeVariation)与PPV(pulsepressurevariation)修正EGDT方案的要点（2）滴定平均动脉压

7、1小时的抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反应性阳性晶体平均动脉压阴性血管活性药<75-85mmHg>75-85mmHgScVO2降低氧耗<70%输入红细胞达标HCT>30%<70%>70%强心药物P(cv-a)CO2>70%达标>6血管活性药撤离试验修正EGDT方案的要点（2）滴定平均动脉压MAP水平的多少在脓毒症患者中与组织灌注并不成线性关系65mmHg作为MAP达标的最低水平毋庸置疑，但更高的平均动脉压水平可能有更好的组织灌注在实施EGDT时将平均动脉压水平提高到75~85mmHg应该作为滴定平均动脉压的最佳水平而平均动脉压不低于65mmHg是达标后血管

8、活性药撤离试验时的最低需