侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改

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1、侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与对策张彧真菌作为重要的院内病原菌，尤其在ICU内急剧的发展，感染率直线上升，已经对危重病医学产生了重大的影响。人们的认识由广谱抗生素的应用导致菌群失调二重感染的概念，到发现了在侵入性真菌感染的高危人群中所发生的严重的深部真菌病。同时对抗真菌感染的预防性治疗和经验性治疗有了新的认识。真菌分类——导致人类发病1、按侵犯部位分类浅部真菌——侵犯皮肤表层角质层、毛发、指甲深部真菌——侵犯皮肤角质层以下、粘膜深部组织和内脏器官、容易播散引起全身感染。2、按致病性分类致病性真菌——组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢

2、子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌——念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。在深部真菌中，条件致病性真菌占主要地位。（对正常人群不致病，常存在管腔粘膜、空气、医院器械、食品、物品的表面）3、按病原菌生长形态特性分类霉菌(Molds)——菌落形态产生分枝的丝状菌丝如曲菌、毛霉菌酵母菌(Yeasts)——如隐球菌属以新型隐球菌最有临床意义。类酵母样菌(Yeast-likefungi)——如念珠菌属以白念最多见，其次为热带念珠菌、克柔念珠菌。双相样菌(dimorphic)——如组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌

3、。4、按真菌侵犯方式分类侵袭性：在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝。播散性念珠菌：在多个非临近器官中发生念珠菌感染，意味着随血流播散。是一种难以治疗的真菌感染。定植：真菌寄生于人体浅表部位（粘膜、皮肤）侵袭性真菌感染的高危人群严重基础病用强效广谱抗生素>4d，而体温仍>380C用糖皮质激素>3周体内多处留置导管入住ICU>4d或多次入住ICU机械通气≥48h器官移植营养不良或全胃肠道外营养粒细胞减少、AIDS诊治中需要认识：流行现状与趋势真菌感染的变迁特点流行特点及危害早期诊断困难治疗时机的选择流行病学研究表明：在所有的念珠

4、菌感染病例中有一半发生在ICU，通过DNA分型的方法已经证明，这种传播发生在病人传染给病人和医务人员，医务人员再传染给病人。ICU医护人员平均39%携带念珠菌。真菌感染在院内致病情况：占院内感染的7.5%血液感染的第四位肿瘤病人发病率为8%严重创伤、烧伤病人高达16%死亡率达55—70%严重真菌感染有上升势头，危害严重深部真菌感染早期诊断难点：首先是真菌感染临床诊断难度大，临床表现不明显，没有特异性，极易漏诊。尸检发现，50%播散性念珠菌感染，生前血培养阴性而生前诊断仅5.9%，32%生前未接受抗真菌治疗。主要原因：1、医师诊断意

5、识不足。2、诊断手段缺乏。3、对真菌感染临床表现不熟悉。4、对治疗缺乏经验。发热：占80%：抗生素治疗无效的发热，难治性发热，或新的发烧，严重粒细胞减少患者的发热，病原体不明的发热。白细胞升高：占50%。警惕慢性播散性念珠菌病（原因不明的肝功损害，新出现肾功能不全，肺浸润）。梗塞性皮肤损害皮疹、肌肉疼痛、眼炎（热带念珠菌）一般不立即出现危重病情或感染性休克。提示侵袭性真菌感染的线索:概述侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）的发病率明显上升造血干细胞移植（HSCT）实体器

6、官移植的广泛开展高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用各种导管的体内介入、留置等IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一概述为了规范我国IPFI的诊断与治疗，制订<<侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则>>结合中国国情参照欧美国家的相关诊断与治疗指南定义侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是:念珠菌属曲霉属隐球菌属接合

7、菌（主要指毛霉）肺孢子菌等诊断标准IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。宿主因素外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续>10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）；②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上；⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期

8、住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。临床特征：主要特征：⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死