病历模板+入+院+记+录

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1、入院记录姓名：陈熙平工作单位:湖南省益阳市国土局性别：男住址：湖南省益阳市赫山区康富南路11号年龄：49岁职业：干部婚姻：已婚入院日期：2011年12月26日16时47分民族：汉族记录日期：2011年12月26日18时00分籍贯：湖南病史陈述者：患者家属主诉：进行性左上肢力弱9月，左下肢、右侧肢体力弱，呼吸费力8月，加重3月现病史：患者于9月前（2011年3月）无明显诱因出现左上肢力弱，自觉打麻将时抓牌无力，拧毛巾无力，曾间断出现左肩部疼痛、手足麻木感，但仍可提重物，日常生活工作不受影响，上述症状逐渐缓慢加重，休息无好转

2、，无晨轻暮重。8月前（4月底）患者爬山时感轻度呼吸费力、心悸，左下肢轻度无力，半月后（5月中旬）左上肢仍感无力，呼吸费力程度较前加重，上三楼明显喘息，逐渐感觉右侧肢体力弱，并发现左肩部及上臂肌肉萎缩，日常生活仍可自理。患者在当地医院多次就诊，曾考虑为“腔隙性脑梗死”，给予改善循环治疗（具体不详），无明显效果，上述症状逐渐进行性加重。5月余前（7月底）至湖南湘雅医院住院，查体时曾发现“肌束颤动”（部位不详），诊断考虑为“慢性轴索性多发神经病”，住院期间予甲基强的松龙冲击治疗（500mg，共5d），治疗3天后，四肢无力有所好

3、转，但持续3-4天后无力症状有所加重，恢复至略好于治疗前，激素冲击治疗后（8月24日）改为口服强的松（60mg，每日一次），并逐渐减量（减5mg/w），用激素后血压升至160/80mmHg。之后呼吸无力程度逐渐加重，肌肉萎缩明显。3月前（9月23日）病人因呼吸困难只能卧床，不能进行日常活动，就诊于湘雅中医学院附属医院，给予丙种球蛋白治疗（25g/d，共6天），无明显效果，呼吸急促明显，遂于10月13日入宣武医院给予气管插管呼吸机辅助呼吸，13天后（10.26）下行气管切开呼吸机辅助呼吸，考虑“慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经

4、病”，给予“丙种球蛋白25gx5d，”及“强的松15mg-2w-10mg-1w-5mg-1w-20mg-4w”，病人四肢活动较入院前好转，仍于呼吸机辅助呼吸，共住院55天好转出院，为进一步治疗，于20天前（2011.12.6）再次以“慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病？、副肿瘤综合征不除外、细菌性肺炎、高血压病3级（高度危险组）、湿疹、抑郁焦虑状态”在宣武医院住院治疗，予以呼吸机辅助呼吸，强的松（20mg，qd）抑制炎症，克林澳、单唾液酸四己糖神经节苷脂及前列地尔改善循环等治疗。经治疗病情好转，为进一步治疗来我院，门诊以“四

5、肢力弱肌肉萎缩原因待查”收入院。自发病以来，鼻饲流食，间断发热，呼吸机辅助呼吸，卧床休息。既往史：慢性浅表性胃炎10年。2月前于宣武医院住院期间诊断副肿瘤综合征不除外、细菌性肺炎、高血压病3级（高度危险组）、湿疹、抑郁焦虑状态。否认冠心病、高血压、心肌炎、先天性心脏病史，否认肝炎、结核及其他传染病史。否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详，否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍,久居原籍。未曾到过疫区，牧区，无疫水接触史,无化学毒物及放射性物质接触史。吸烟20余年，每日40支。少量饮酒。婚育史:适龄结婚，配偶体健。家族史

6、：父亲已故，死于多发性骨髓瘤。母亲在世。兄弟姐妹情况不详,1子体健，否认其他遗传病、传染病及类似疾病史。本人就病历记录所口述的全部告知内容均属真实，且已阅读并确认上述病历记录记载无误。如有不实告知，相应法律后果均由本人自行承担，医院不承担由于本人不实告知而引发的任何法律责任。患者签名：病史提供者签名：（与患者关系：）确认时间：年月日体格检查体温36.5℃脉搏74次/分呼吸20次/分血压140/90mmHg一般情况：发育正常，营养可，平车推入病室，被动体位，表情自如，急性病容，意识清楚，查体合作。皮肤、粘膜：全身皮肤及黏膜

7、无紫绀、黄染、苍白，未见皮疹。未见皮下出血。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及器官：头颅无畸形，头发花白，分布均匀，眼球无凸出及凹陷，双眼睑无水肿，睑结膜未见充血，巩膜无黄染。结膜正常，角膜透明，无溃疡，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径：3mm，对光反射及调节反射均正常，眼底未查。耳廓未见畸形，乳突无压痛，外耳道通畅，无分泌物，鼻外观无畸形，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无明显压痛，无鼻翼扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，未见溃疡，腮线导管开口无红肿及分泌物，齿龈无红肿、溢脓、出血及铅线,齿列整齐，双侧扁桃体无肿大，咽无充

8、血。颈部：双侧颈动脉无异常搏动，双侧颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，气管切开，呼吸机辅助呼吸，甲状腺不肿大，未触及结节，无压痛、震颤，上下均未闻及血管杂音。胸部：胸廓正常，乳房发育正常，无压痛及乳头分泌物，未触及包块。肋间隙正常，双侧呼吸运动一致，胸壁无结节及肿块，胸骨及肋骨无明显叩击痛。肺部：呈胸式呼吸