护 理 查 房 记 录模板

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1、护理查房记录科别2014年06月16日主持人责任护士职称护士查房形式个案护理级别二级护理参加人员病人姓名性别年龄住院号诊断中风讨论内容护士长：今天我们组织一个个案查房，查房的对象是82床刘金余，查房的目的是了解责任护士对患者的病情观察及护理措施是否到位，下面先请责任护士卞志甜先介绍一下该病人的情况。（一）责任护士介绍病情和护理情况患者，男，53岁，因“中风”收住入院，轮椅推入病室。入院时患者神志清楚，精神欠振，懒言少动,头晕、头痛，全身乏力，左侧肢体活动不利伴麻木，不能行走，口角左歪，左侧肢体肌力，上肢近端4级，手指屈力4级，手指伸力2级，肌张

2、力降低，下肢近端4级，小腿及足屈力4级，伸力3级，肌张力降低，胃纳尚可，二便调，夜寐一般。患者舌质淡红，苔薄白，脉弦，经护理评估证属肝阳上亢。患者既往有高血压病5年，服氨氯地平、厄贝沙坦氢塞氯嗪治疗，血压控制尚可。入院时测生命体征T36.8℃P78次/分R18次/分BP124/90mmHg,遵医嘱予以二级护理，低盐低脂饮食，测血压qd，药物予以护胃、营养神经、改善静脉回流障碍等输液治疗，中药汤剂以平肝潜阳、滋养肝肾为主，方选天麻钩藤饮加减，每日一剂早晚温服，并配合针灸及耳穴埋籽，针灸取穴：太阳、足三里、三阴交、阴陵泉、血海、太冲，耳穴埋籽取穴：

3、角窝上、交感、内分泌、心、神门、肝、肾、耳背沟等相应部位。患者经10天治疗后,刻下:精神转振，头晕头痛好转，全身乏力，左侧肢体活动不利伴麻木，已能站立，仍不能行走，言语欠清楚，胃纳尚可，夜寐一般。护理查房记录科别续2页（二）根据以上病情提出以下护理问题1.半身不遂：与风痰中络、络脉痹阻有关2.头晕头痛：与肾虚肝阳上亢有关4.语言骞涩、口舌歪斜：与痰阻舌根有关5.潜在褥疮：与半身不遂、血运不畅有关6.忧虑、恐惧：与舌笃言謇，不能表达心意及半身不遂，怕难恢复有关7.潜在坠床、跌扑；与肢体偏瘫不用，活动不利有关8.潜在并发症：脑出血、脑梗塞（三）针对

4、护理问题提出的护理措施1、保持室内空气新鲜，定时开窗通风，指导其家属慎起居，防外感，随天气变化及时添加衣服,病室应安静、凉爽、清洁，光线柔和，保持病人精神愉快可促进新陈代谢，增强食欲及各器官的功能。鼓励患者适当运动，促进自理能力恢复，生活用品摆放位置，以便患者取用方便，床头铃放于患者手边，以便患者有需要时及时得到帮助，下床活动要有专人陪护，防止跌倒。2、饮食宜清淡，少量多餐，食量勿太过或不足。食物性以偏凉为好，如芹菜、萝卜、海蜇、紫菜等。少吃油腻、厚味辛辣和助风动火之品，如葱蒜、辣椒、公鸡等，忌烟酒。多吃新鲜蔬菜、水果。夏季宜食甘凉清淡之品，如

5、桑叶、菊花或钩藤、莲子心泡水代茶饮，食疗方：牡蛎鲫鱼、天麻钩藤泡茶饮等。护理查房记录科别续3页3、密切观察患者的意识、生命体征、神志、瞳孔、肢体活动等情况；若发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血时，应报告医师，及时处理。4、观察头晕头痛发作的形式、发作时间、过程、发作的次数及发作时的伴随症状，要经常测量血压，保持血压稳定，避免深低头、旋转等动作，应保持安静，心情愉快，保证充足的睡眠和休息，避免用脑过度，精神紧张等。5、每日按摩促进肌肉血液循环，保持皮肤和被褥的干燥清洁，骶尾部皮肤给予美皮康保护减压。并协助患者家属为其2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、

6、推等动作，以免损伤患者的皮肤，可用红花酒按揉受压部位，促进局部的血液循环。6、指导病人做肌群运动，如撅嘴、鼓腮、龇牙、叩齿、吹气、弹舌、咳嗽等活动。舌运动：张大嘴，做舌的外伸后缩运动，将舌尖尽量伸出口外，舔上下嘴唇、左右口角并做舌绕口唇的环绕运动，舌舔上腭的运动，锻炼患者的发音训练。7、努力创造宽松的治疗环境，尽量满足病人的合理需求，尊重其人格。通过与病人和家属谈心，了解病人的顾虑和疑惑，进行耐心细致的解释、安慰和劝说，消除病人恐惧、焦虑、自卑等消极情绪。在与病人沟通时，护理人员应态度温和、大方得体，并始终保持豁达开朗的胸怀。告诉患者及家属此病

7、的一些基本知识，并介绍一些好转的病例，增强其战胜疾病的信心，配合治疗。（四）补充与讨论护士长：刚刚管床护士介绍病情和护理措施，大家对这个病人也比较重视，针对该患者的情况大家看看还有什么补充的，希望大家善于发现问题，以便我们及时的改进和完善，为病人提供优质护理。护理查房记录科别续4页杨：我认为我们要做好防跌倒、坠床等安全指导，床位挂预防跌倒、坠床的警示标识，指导其家属购买合适的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、防滑，且鞋内不要垫太厚的鞋垫，以免影响脚底感觉，可给予拐杖、助步器及轮椅等辅助器材等。老师：患者左侧肢体偏瘫活动不利，应指导其右侧肢体可带动左侧肢体

8、床上活动。仰卧位时，肩关节、髋关节应垫软枕，小腿及脚踝处应放软垫，以防外旋。护士长：这个病人在入院抽血化验时D-二聚体1.46mg/L，大家都没有注意