儿科病史采集及查体

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1、儿科病史采集及查体儿科：葛玉平病史采集获得完整而又正确的病史是儿科诊疗工作的重要环节，医生良好的仪表和询问时态度各蔼可亲将有助于取得家长和患儿的信任和病史的采集。病史采集一、一般项目：正确记录患儿姓名、性别、年龄、种族、家庭地址、病史提供者与患儿的关系及病史的可靠程度。二、主诉：为来院就诊的主要原因和发病时间。一般不超过20个字。病史采集三、现病史：1、症状；2、有鉴别意义的阴性症状也要记录；3、一般状况；4、既往诊断治疗的情况；5、询问近期有无传染病接触史。病史采集四、个人史：包括4项内容，询问时根据不同年龄及不周疾病有所侧重。1、出生史：记录胎龄，分娩方

2、式及过程，出生时有无窒息、产伤、出生时体重。新生儿病历应将出生史写在现病史开始部分。2、喂养史：3、生长发育史：4、预防接种史：病史采集五、既往史：一般不需要对各系统疾病进行回顾，只需要询问一般健康情况和有关疾病史。六、家族史：父母年龄、职业、健康状况，是否近亲结婚、家庭中有无类似疾病，有无家族性或遗传性疾病，有无传染病接触史。体格检查儿科医师在检查时应注意：1、在询问病史时即注意与患儿建立良好的关系，消除患儿的恐惧感。年长儿应尽量先取得其合作后再检查。2、检查时的体位不必强求，婴幼儿可让其在家长的怀抱中进行，3、检查顺序可灵活掌握，引起患儿反感、疼痛的检查

3、最后进行。4、检查者应勤洗手防止交叉感染。5、对危重的患儿，宜边抢救边检查，或先检查生命体征和与疾病有关的部位，待病情稳定后再全面体检检查。体格检查一、一般状况：营养、发育、精神、表情、面色、体位。二、一般测量：体温、呼吸和脉搏、血压、体重。三、皮肤和皮下组织。四、淋巴结：正常大小在1cm以内，一般颏下、锁骨上、滑车上不应扪及淋巴结。五、头部：头颅、面部、眼耳鼻、口。体格检查六、颈部：七、胸部：1、肺：注意呼吸节律、频率、幅度有无异常，注意听腋下、肩胛间区和肩胛下区这些容易出现罗音的部位。2、心：3岁以内一般只叩左心界。八、腹部：正常婴幼儿肝脏可在肋缘下扪及

4、1-2cm，6-7岁后不应该再触及。九、脊柱和四肢：体格检查十、肛门和外生殖器：十一、神经系统：根据年龄和病情作必的检查。1、一般检查；包括神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言发育、有无异常行为和四肢肌张力。2、神经反射：2岁以下的小儿babinski征可呈阳性，但若一侧阳性则应引起重视。3、脑膜刺激征：以上体格检查项目在具体操作时不一定完全按照顺序，但在病历书写时体检结果必须按上述顺序书写，不仅阳性体征要记录，重要阴性结果也要记录。体格检查体格检查体格检查病史采集病史采集病史采集病史采集