妇科病史采集及查体

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1、妇产科学GynecologyandObsterics病历书写及体格检查DepartmentofObstetrics&Gynecology1stAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversityChenzhuoNov.08,2013教学目的要求重点:妇科病史的采集及书写，腹部检查，盆腔双合诊及窥器检查掌握:妇科病史书写的特点熟悉:妇科检查方法内容一、病史的特点、内容及采集方法二、体检：全身检查妇科检查辅助检查三、妇科病史常见症状鉴别点（一）、病史的采集要求全面、客观、真实准确完整而系统。态度和蔼、语言亲切耐心细致的询

2、问病情。有目的性，勿遗漏关键性的病史内容。为重患者，初步了解病情后立即抢救。自己不能口述者可询问最了解其病情的人注意照顾患者的隐私，未婚者，需行直肠腹部诊和相应的化验检查明确病情后，再询问与性生活有关的问题。（二）、妇科病史的主要内容1、一般项目姓名籍贯性别民族年龄职业出生地住址入院日期记录时间陈述者可靠程度注意：不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病2、主诉促使患者就诊的主要症状或体征加持续时间。要求：语言描述简单明了，通常不超过20个字妇科常见的主要症状：1）阴道出血2）白带3）腹痛4）腹部包块5）闭经6）不孕停经60天，阴道流血13天，腹痛2天

3、患“卵巢囊肿”5年普查发现子宫肌瘤3个月下腹隐痛、腰酸伴白带增多1月，加重3天例如：3、现病史现病史――指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚为重要。妇科病史现病史(presentillness)应以主诉为核心，按时间顺序书写包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、避孕方式、是否哺乳、有无创伤或环境改变，是否患有其他疾病或手术史。阴道流血：了解末次

4、月经情况，必要时追问再上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无组织物排出。白带异常：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。常见主要症状的描述常见主要症状的描述与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、阴道出血、发热、溢乳、二便异常或汗出不止等。腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有无关系。常见主要症状的描述不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况，丈夫健康状况，既往诊治情况。伴随月经周期或绝经

5、前后出现的症状：持续的时间，症状的轻重，是偶病还是每次必病，能否自行缓解消失。4、月经史初潮年龄、月经周期、经期、经量及经质情况。经期有无伴随症状，末次月经时间，绝经年龄。初潮13天白带：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无外阴瘙痒。持续时间周期时间528～305、婚育史生育史简写足月产—早产—流产—现存子女数1-0-2-1孕3产1G3P1结婚年龄、配偶健康状况、夫妻同居情况妊娠流产，及分娩的经过，分娩方式，新生儿情况。产后有无大出血、感染或其他并发症。流产是人工还是自然所致，是否刮宫等6、既往史(pasthistory)包括以往健康状况、疾病史

6、、传染病史外伤手术史及药敏史等7、个人史(personalhistory)生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等8、家族史(familyhistory)直系亲属健康情况家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传有关的疾病者全身检查一般情况头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等腹部检查视诊－－腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等触诊－－压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）等叩诊－－移动性浊音等听诊－－肠鸣音等若妊娠－－宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等二、体格检查盆腔（妇科）检查（一）检查前注意事项及基

7、本要求1、检查前自解小便。2、取膀胱截石位。3、经期尽量不查，否则应严格消毒。4、未婚者禁作阴道检查和窥器检查，否则必须征得本人家属同意签字5、男医生检查时需有其它医生在场。6、防止交叉感染。口述（二）、检查方法1、外阴检查2、阴道窥器检查双合诊：适用于已婚女3、妇科检查三合诊：以上检查不清时肛腹诊：适用于未婚女妇科检查外阴部检查外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜尿道口有无赘生物、有无尿失禁阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等口述妇科检查阴道窥器检查无性生活者禁用！临床常用鸭嘴型放置前应先放松螺丝，将前后叶前端合拢表面涂以润滑剂

8、，若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑剂妇科检查用左手示指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口右