资源描述：
《全民健保走向与药事服务之改革》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、部主任回德仁90年7月04日全民健保走向與藥事服務之改革1綱要一、全民健保實施六年之現況健保財務狀況醫療費用支出二、全民健保支付制度與藥費現況整體支付制度介紹部分負擔醫藥分業三、藥事服務之建議2全民健保實施六年之現況3全民健保財務收支趨勢(八十四年三月至八十九年十二月)資料來源：申報醫療費用依據醫管處；應收保險費(含沖抵補收)依據會計室承保統計月報486年87年88年89年金額金額成長率金額成長率金額成長率門診163,495183,15012.0%197,8828.1%198,9300.37%西醫133,201149,99
2、212.6%162,5698.4%160,027-0.52%牙醫19,66221,84011.1%23,4277.3%25,2017.65%中醫10,63211,3186.5%11,8865.0%11,321-4.21%住院77,91985,67810.0%93,5269.2%98,1784.92%總計241,415268,82811.4%291,4088.4%297,1081.83%全民健保醫療費用年成長統計(全局)單位：百萬元5某區八十九年各服務別醫療申請費用6台灣醫療支出占GDP比率1983-1999醫療保健支出=(
3、健保支出+個人支出+政府支出)7主要國家醫療支出占GDP比率%$*Source：OECDHealthData,20008全民健保支付制度9支付制度之設計原則1.提供適當品質之醫療服務2.鼓勵提高效率3.促進醫療資源合理分佈4.支持技術更新支付制度之種類1.論量計酬(fee-for-service)2.論病例計酬(casepayment)3.論日計酬(perdiem)4.論人計酬(capitation)論量計酬依實際提拱醫療服務之項目及單價支付費用大部分門診均採此方式優點:1.可反應個案之複雜度。2.醫師之投入與報酬相當。3
4、.不會減少必要的服務。4.須申報資料，檔案完整。缺點:1.易過度提供。2.單價訂定難。3.申報及審查成本高。4.項目愈分愈細，醫療費用上漲。5.總費用無法事先預估。論病例計酬依病例分類而非服務項目訂定支付標準以美國Medicare之住院費用DRGs制為代表優點：1.具有誘因提供有效率之服務2.行政成本較低缺點：1.醫師對病人之逆選擇2.減少對病人之服務3.分類困難或故意申報錯誤（DRGsCreep）論日計酬依住院日數及平均每日費用支付。商業保險較常使用。優點：行政成本低。缺點：1.醫院選擇病情輕之病患。2.延長住院日數。論
5、人計酬依被保險人數及醫療需求(Age.sex.health,status...),事先決定整年支付給醫療提供者。以英國之NHS家庭醫師制為代表優點：1.有誘因提供有效率之服務2.費用易控制缺點：1.醫師或保險人之CreamSkimming2.減少服務（作愈少賺愈多）總額支付制度預先訂定/協定一段期間總體/部門醫療支出之上限/目標一種總體面（Macro）的費用控制方式與其他個體面（Micro）支付方式，如論量計酬,DRGS，Capitation等相輔相成17全民健保總額支付制度架構總額預算牙醫門診調整風險後的論人計酬(10,
6、20,40,70,100%)*依健保局六分局管轄範圍分區中醫門診(5,15,25,40,55,70,85,100%)*依健保局六分局管轄範圍分區西醫西醫基層院所特殊服務{分區分區一般服務{分區分區醫院住院{論病例計酬論量計酬西醫門診{鼓勵部門不鼓勵部門(考慮分區)其他試辦方案18總額100元甲、乙兩醫師，各50點每點1元，每人收入50元若甲違反合約超量生產50點→70點乙遵守合約→50點總點數120點→每點=0.833元甲之總收入：0.833元70點=58.3元乙之總收入：0.833元50點=41.7元→不誠實者佔便宜
7、，誠實者吃虧19囚犯困境在雙方隔離偵訊（不協商）下，甲、乙均自以為招供為上策，結果是下場淒慘（各判8年），若雙方可協商（串供）絕對不招，則可得到較佳結果（各判1年)20結果：甲、乙因意識到少做(或不變)即吃虧，因此均傾向多做，結果其總收入不變，但整體超量生產→生產無效率。若甲、乙可協商，則兩者均少做，總收入不變，但生產不足，民眾遭殃。總額預算困境21總額支付制度配合措施總額預算為宏觀(Macro)調控為手段,必須透過支付基準之改革如論病例計酬,論人計酬等微觀(Macro)之策略,才能確實有效減少浪費,達到改變醫療院所行為之
8、目的應同時嚴格控制醫師及醫院及高科技之供給量,避免資源過剩。為使權責相符,避免劣幣逐良幣,總額預算應適當分區或按服務類別分配預算才能真正發揮同儕制約之力量22總額支付制度- 推動經驗與預定時程已辦理試辦牙醫門診總額支付制度(1998)試辦中醫門診總額支付制度(2000)訂定健保總體預算之支出目標(200
