醛固酮增多症

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1、醛固酮增多症醛固酮(aldosterone)是肾上腺皮质球状带分泌的最重要的盐皮激素，在维持机体钠平衡中起着十分重要的作用。醛固酮分泌过多导致钠潴留和钾丢失，称为醛固酮增多症(hyperaldosteronism，aldosteronism)，分为原发性和继发性两类。若因肾上腺以外的原因使有效血容量降低，肾血流量减少等引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能亢进者，则称为继发性醛固酮增多症(简称继醛)；而由于肾上腺皮质腺瘤或增生，分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，体液容量扩增导致血压升高并抑制肾素-血管紧张素系统者，称为原发性醛固酮症增多症(简称原醛)。本章主要讨论原发性醛固酮增多症。1

2、955年，ConnJW报道了第一例由肾上腺腺瘤所引起的原发性醛固酮增多症，故本症又称为Conn综合征。本病的发病率在未经选择的高血压患者中＜1％。多见于成人，腺瘤者女性较男性多见，特发性等其他病因者男性多于女性。各种年龄儿童也可发生原醛，并可出现生长迟缓，病因为腺瘤者其年龄通常低于特发性者。　　【病因】多种原因可致原发性醛固酮增多症，其临床类型与相对发病率见下表。1．分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤(aldosterone-producingadenoma，APA)又称Conn综合征，最多见，约占原醛症的60％～90％。多为单侧腺瘤，左侧较右侧多见；大多数为单个

3、，直径多在2cm以下，包膜完整，切面呈金黄色，在光镜下可见四种细胞：小和大的具有球状带和束状带细胞特征的杂交细胞以及其他的如同束、球状带的细胞，在电镜下，瘤细胞具有如同球状带细胞特征的线粒体管状嵴，若经螺内酯治疗后可发现螺内酯小体，常同时伴球状带增生或伴结节性增生。仅1％左右为双侧或一侧有2个以上腺瘤。70％的腺瘤见于女性，腺瘤形成的原因至今不明。2．特发性原醛症(IHA)本型的肾上腺球状带通常为弥漫性或局灶性增生，超微结构基本正常，若伴有结节则多为微小结节，直径不一，可大致2cm，典型的细胞呈现来自束状带的透明样细胞。免疫组化研究表明：这些细胞均显示对细胞色素P450，11-β-

4、羟化酶和醛固酮合成酶均呈阳性。在诊断上，IHA的生化异常比APA轻。IHA的病因至今仍有争论，相当多的证据表明：可能是由于球状带细胞对血管紧张素反应过高所致。也有人认为它是低肾素性原发性高血压发展阶段中的一种类型。3．分泌醛固酮的肾上腺癌少见，约占1％，在组织学上，很难与腺瘤相区分，但通常癌较腺瘤大(直径常＞3cm)，癌体内常显示出血、坏死以及多形核细胞，CT和B超常见钙化。癌肿除分泌醛固酮外，也可同时分泌其他皮质类固醇如醛固酮的前体物、糖皮质类固醇或性激素等。4．血管紧张素Ⅱ反应性腺瘤约占APA的10％左右，原认为是特发性醛固酮增多症的一种类型，现已有证据表明，本型由于这类腺瘤的

5、球状带分泌醛固酮的细胞对血管紧张素Ⅱ反应过度所致。5．原发性肾上腺皮质增生(PAH)病因未明，一般为双侧肾上腺皮质均有增生，单侧增生更为罕见。增生也可伴有微小或大结节，其临床表现和生化改变与APA相仿。6．糖皮质激素可抑制性原醛症(GSH)又名地塞米松可抑制性原醛症(dexamethasonesuppressiblehyperaldosteronism，DSH)，也称家族性高醛固酮血症Ⅰ型(FH-I)：是目前唯一对其分子致病机制的了解最明确深入的原醛症类型。临床表现为高血压和不同程度的低血钾，血浆醛固酮过多伴肾素活性被抑制以及18羟皮质素和18氧皮质素过多。它与其他类型原醛症的关键

6、区别在于本症患者的醛固酮分泌受ACTH的调控，给予糖皮质激素可抑制醛固酮的分泌，达到治疗的效果。有研究认为：这是由于肾上腺球状带以外存在异位醛固酮合成酶的表达。编码醛固酮合成酶和11β-羟化酶的基因之间有95％是同源的，均位于8号染色体。在GSH患者中发现11β羟化酶的基因的5＇-端调节区(受ACTH调控)和编码醛固酮合成酶的序列交叉，复制为一融合基因。目前至少已发现五种交叉融合形式，所有交叉融合点均位于外显子-4内或它的左侧。杂交融合基因含有外显子1、2、3和外显子4的中部编码合成醛固酮的酶。而这种融合基因可表达醛固酮并受ACTH的调控(可在束状带表达)，而仅含有外显子5、6和7

7、的杂交基因却并不表达醛固酮。本型多见于青少年男性，可为家族性或散发性，家族性者以常染色体显性遗传。肾上腺常呈结节性增生，其血浆醛固酮水平与ACTH昼夜节律相一致。7．家族性原醛症-Ⅱ型(FH-Ⅱ)与FH-I的根本区别在于它不是糖皮质激素可治疗性的。其肾上腺皮质病理改变可分为腺瘤、增生或癌。8．异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌极罕见，可发生于肾内的肾上腺残余组织或卵巢内。　　【临床表现】(一)高血压大多数原醛症患者表现为缓慢发展的良性高血压，多为中等程度的高血压，约在22．6