《人工髋关节置换术》PPT课件

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1、人工髋关节置换术后感染的早期诊断人工髋关节置换术是发生并发症较多的骨科手术，这些并发症中有些是局部的，有些则是全身的。就其严重性而言，如血栓形成、心脏骤停、肺栓塞、心肌梗死是灾难性的；另外一些并发症，如感染、假体松动、假体折断等，可造成严重的功能障碍，需行翻修术或其他手术感染是导致假体失败的最常见的原因之一。1979年以前，文献报道的发生率高达10%。由于许多标准化的感染预防措施，近些年来，人工关节初次置换的感染率低于1%。人工关节置换术后感染是灾难性的，一旦发生，不仅给患者带来极大的痛苦和物质的巨大压力，其治疗的难度也是

2、对骨科医生的挑战。病原体：人工髋关节置换术后感染大多数是由革兰阳性菌引起，其中金黄色葡萄球菌最为多见，占50%-60%，是引起术后急性感染最常见的病原菌。其次，表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌占25%-30%大肠埃希菌、厌氧菌和革兰阴性菌占10%-15%。感染途径：1、外源性感染：病原菌从外部进入到假体区域，手术切口，局部的压疮和开放伤口是其入口。外源性感染可以在术后几天内出现。低毒性感染可能在术后几个月到2年内出现。进入手术创口的细菌是由于空气中的细菌直接落入而引起，人是手术室空气污染的最大来源。2、血源性感染：是由于受到体内

3、其他部位的原发感染的影响，而集中在置换手术部位所引起这些细菌通过血流到达置换区域，尽管血源性感染可能发生在任何时间，但多在术后2年内出现。分类：根据手术与感染出现间隔的时间分为3种。早期感染手术后3个月内出现迟发感染（多为低度感染）手术后4个月到2年内出现。晚期感染术后第3年开始出现。【感染因素】（1）手术人员多，流动性大，空气中的细菌坠落直接感染是主要的细菌来源，为感染的重要原因。（2）手术室设计、无菌条件、手术前准备、铺巾是否规范。（3）假体异物置入也是感染的因素，假体本身或磨屑损害机体吞噬细胞防卫机制，骨水泥的单体释

4、放也会影响细胞的吞噬功能。（4）病人有全身性疾病，如糖尿病、低蛋白血症、贫血、活动性类风湿关节等，术前未能控制或治愈，均可因抵抗力低而术后发生感染。身体其它部位的疖、痈、软组织或骨感染，都可引起术后感染。（5）病人高龄、体弱、肾功能不全或因有肥胖、糖尿病、化疗、风湿及类风湿关节炎等在接受免疫抑制及激素治疗中，感染率最高。（6）手术前住院时间长，手术时间长，操作粗糙、止血不彻底，血肿形成都是促使感染发生的因素。（7）手术部位软组织状况差，曾做过手术，有过感染或外周动脉患有闭塞性疾病。（8）预防性抗生素没有使用或用量不足。临床

5、表现主要表现为关节疼痛，活动性受限，局部发红，肿胀，瘘管形成以及全身性症状如发热、恶寒。在这些表现中，瘘管可以确定感染的存在，其他表现如红，肿，痛，关节活动受限等只作为中度的敏感性和特异性指标。术中可观察到有腔隙、屡管的形态，脓液，肉芽组织，坏死骨片，脱落的异物，血供和骨的机械应力的改变，在急性感染的情况下，术中所见是有价值的，但对于低度感染，临床的印象常常是错误的。诊断标准有患部疼痛、发热、局部红肿等临床表现，所有可疑患者均检查血象、血沉、C反应蛋白及X线平片。关节穿刺作为诊断常规方法，穿刺时避免使用局部麻醉，以免误将

6、浅部感染扩散至深层组织;X线透视下确定穿刺针在关节内的位置;抽取多个样本并使用合适的穿刺器械夹取滑膜组织，进行病理切片检查。术中取病灶进行细菌培养，取标本的器械应避免接触患者皮肤;进入术野后立即取标本，并且取标本处不得使用电刀、电烧及冲洗。如果取出了假体，则假体或其组件也可用于培养(注意取样时不要被污染)。假体周围病灶组织冰冻切片病理检验。辅助检查实验室检查血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）和白细胞计数可能升高，而随着时间变化。其绝对值改变更具有重要意义。2、影像学检查可行的影像学检查有标准的X线片、关节造影、瘘管造影、

7、MRI、CT和骨扫描等，各有一些特殊的表现，其最有价值的还是典型的X线片，重要的指征是有新的骨膜下成骨和2年内出现松动征兆。3、细菌学检查通过正确的标本采集方法，如关节穿刺等进行细菌学染色和培养，PCR对于获得可靠的感染证据是必要的。处理人工关节感染一旦确定后，应立即开始治疗，治疗方案的依据是：细菌种类、抗生素敏感试验、患者的年龄以及身体状态，感染的时间等。1、术前评估评估患者的一般情况，查清每例感染患者的危险因素。将易感因素按全身因素和局部因素进行标记，详细分类。入院后在没有应用抗生素的情况下行双髋关节正侧位X片、血沉、

8、C反应蛋白、核素扫描等检查。对存在关节明显红肿者进行关节穿刺，存在窦道者进行分泌物培养检查。2、切开清创引流考虑行清创术时应严格掌握适应证，此仅适用于早期感染患者2天以内效果好；最晚也选择伤口无窦道、敏感菌感染4周以内者。慢性患者应视为禁忌。对术后急性感染者可由原切口进入。如为血源性则可用后外侧切口进入