围术期心律失常的诊断与治疗1

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1、围术期心律失常的诊断与治疗首都医科大学附属北京安贞医院卿恩明麻醉是高风险专业前言手术或麻醉的影响，围术期心律失常时常发生，尤其是合并心血管疾病病人。麻醉医师应识别和掌握其治疗，降低围术期并发症，以免造成不良后果。心律失常的常见种类窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、室颤、房室传导阻滞.心律失常的原因原有的心律失常1、心血管疾病：瓣膜及缺血性心脏病、高血压、严重先心病、心肌病、充血性心衰2、病人代谢紊乱造成电解质及酸碱失调引起的心律失常麻醉药物的影响血管活性药物的影响气管插管引流管刺激疼痛手术创伤，尤其是心血管手术异常体温出血代谢紊乱电解质

2、紊乱（高钾血症、低钾血症、低镁血症）其它（交感神经兴奋、胃肠胀气、尿潴留、心肌梗死）心律失常的诊断和对血流动力学的影响(一)窦性心动过速（sinustachycardia）1.心电图特点：频率快且规律的P波，每分钟在100次以上，成人最高可达160次/分。QRS波紧跟在P波后，形态正常。P-R间期与Q-T间期缩短。2.对血流动力学的影响：心率轻度增快时，心排血量（cardiacoutput）也增大，心脏工作效率也增加。但心率增快达160次/分以上时，心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量减少，心脏舒张末期缩短，心室充盈量减少，心每搏量（strokevolume）下降。(二)窦性心动过缓（sinusbr

3、adycardia）1.心电特点：缓慢出现的正常P波，其频率在60次/分以下，多在40次/分以上，每一P波后紧跟随一个正常的QRS波，P-R间期正常或略延长，Q-T间期按比例增加。2.对血流动力学的影响：窦性心动过缓不严重时，如50~60次/分，对血流动力学无明显影响，心脏每搏量改变不大。心率进一步减慢时，则心脏每搏量增多，代偿心率减少。如果心率<50次/分，而每搏量又不能增大时，则心排血量下降，冠状动脉、脑及肾血流量减少。(三)室性期前收缩（ventricularprematurecontraction）1.心电图特点：提早出现宽大异常的QRS波，其前有P波，其后有完全代偿间歇。异常QRS波

4、后的ST-T的方向与QRS波主波的方向相反。室性期前收缩可以是偶然发生的，也可以呈二联律、三联律。2.对血流动力学的影响：偶然发生的室性期前收缩对血流动力学无甚影响，频发的室性期前收缩可使心室充盈量减少，心排血量降低，使冠状动脉、脑及肾血流量减少。(四)阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia）1.心电图特点：快速而整齐的QRS波，频率为160~220次/分，ST-T的形态多是正常的。但有时ST段可向下偏移，T波倒置。阵发性室上性心动过速应与心房扑动和窦性心动过速相鉴别，窦性心动过速很少超过160次/分。2.对血流动力学的影响：心室充盈期

5、缩短，心排血量减少，血压下降，冠状动脉血流、脑血流、肾血流减少。(五)室性心动过速（ventriculartachycardia）1.心电图特点：一系列畸形宽大的QRS波，宽度在0.12秒以上，配对时间固定（不超过0.08秒），心率快，为140~180次/分，比较规律，有继发性ST-T改变。2.对血流动力学的影响：心室充盈期缩短，心排血量减少可达30%~60%，血压降低。心房压力升高，脑血流减少，冠状动脉血流降低，可引起冠状动脉供血不足。3.室性心动过速如未能及时处理，短期内可发生心室纤颤与心跳骤停。(六)房性期前收缩（atrialprematurecontraction）1.心电图特点：提早

6、出现的形态异常的P波，QRS波形可正常。大多数情况下，房性期前收缩的间歇不能完全代偿期前收缩的时间，有时也可以完全代偿。房性期前收缩可以是偶发的，也可形成二联律或三联律。有时可连续发生，形成阵发性房性心动过速。2.对血流动力学的影响：偶发的房性期前收缩对血流动力学无甚影响，频繁发生的房性期前收缩可使心室充盈量减少，心排血量降低，但比室性期前收缩影响轻，连续发生的房性期前收缩可显著降低心排血量，降低血压。(七)心房纤维性颤动（atrialfibrillation）1.心电图特点：正常的心房除级P波消失，以f波取代，f波的频率不固定，在450~600次/分之间。2.对血流动力学的影响：心排血量减少

7、，房室瓣关闭不全，形成一定程度的回流，冠状动脉血流量轻度减少。(八)心房扑动（atrialflutter）1.心电图特点：正常的P波消失，代之以一系列连续的F波，这些F波的形态一致，其电压幅度及F-F间距都是一致的，F波频率多在300次/分左右。2.对血流动力学的影响：心排血量显著减少，房室瓣关闭不全，导致血液返流。使脑血流，冠状动脉血流减少。(九)心室扑动（ventricularflutter）