《医疗保险政策要点》PPT课件

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1、医务科2012年08月2012年新进员工培训---各种医疗保险政策要点(医保部份)*培训内容:各种保险对医生的基本要求内部职工的二次报销2012年各种医疗保险指标违反医保政策的处罚规定*2012年各种医疗保险指标:职工医疗保险指标:(总额预付结算协议指标)住院次均费用指标(元):7000元/人次。住院人次指标(人):599人次。出院人次人数比指标:1.1。住院大病率指标大于0.6%;住院统筹报销率指标大于64%;特殊疾病月人均医疗费用指标(元)650元。特殊疾病大病率指标大于4.7%;特殊疾病月人数和指标(人)1225;总额预算金额(万元)330万元(含门诊);2012年每

2、月可支配金额27.5万元(含门诊)。市级离休老干部统筹:住院9350元/人次,药品比例小于54%,门诊每人次小于550元/24小时内。居民医疗保险指标:住院病人实际报销率:大于55%;住院次均费用指标(元):4500元/人次。住院人次人数比小于1.16;住院承认比例高于86%;大型设备检查的阳性率高于50%;基金预算总额(万元)150万元(含门诊);2012年每月可支配金额12.5万元(含门诊)。工伤生育保险指标:门诊:药品比例小于60%;住院药品比例:小于52%;目录外医疗费用占住院医疗总费用的比例小于10.*各种保险对医生的基本要求:严格掌握入院标准,各级医师接诊入院病

3、人时必须询问是否参医疗保险,如为参保患者,必须告知患者3日内凭住院证、身份证(户口本)、医保卡到出入院处进行联网登记,对照患者的医保卡或身份证核实患者身份,主管医生需要在其住院患者身份证(或是医保卡)复印件上签名,同时请患者及家属到医务科盖章,留存病历备查,杜绝冒名顶替;不得无故推迟出院、随意转院;严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定,否则发生的一切费用由相关科室承担。对符合住院条件的工伤病人(在工作时间、工作地点、因为工作原因受伤的患者视同工伤患者),其主管医师必须在3个工作日内填写《工伤患者住院申报表》。生育保险患者发生并发症的,医师应该在诊断之后的5个工作日内

4、填写《重庆市职工生育保险并发症备案表》,报中心备案。生育并发症病种有27种:妊娠高血压综合征、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、急性脂肪肝、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过少、羊水过多、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合征、产娠中暑、产娠期精神异常。21*各级医师对待参保患者,应严格执行首诊负责制和因病施治原则;合理检查、合理治疗、合理用药,严禁超量开药、重复开药、超量出院带药;(出院带药以出院第一诊断疾病所需药

5、物为主,不得带与参保病人本次住院所患疾病无关的药品)不超过5个药物(出院不准带肌注和静脉药品)且不超过7天剂量(出院第一诊断是特殊疾病,特殊疾病用药不超过14天剂量);不得将工伤病人与本次伤情无关的药品纳入报销范围;同时门诊及住院都必须遵循2010版重庆市药品目录所规定的要求执行;各级医师需按照《病历书写规范》书写住院病历。临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗,再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则;充分参考和利用其它定点医疗机构所做检查的结果;危重病人抢救需入住ICU、CCU病房的必须严格掌握适应症,并经科主任同意后(同时上报医务科审批)方可入住,病情稳定后及时转入普通病房,

6、入住ICU、CCU病房超过7天需报医务科备案。43*认真履行对患者告知义务,保护其知情同意权。凡使用乙类目录药品、自费药品,工伤病员单项检查治疗超过100元(含100元),如:CT、彩超等、单项物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目,必须征得参保人员或家属同意并在《工伤生育、医保、居民医保病人同意使用项目表》上签字后方能实施,否则参保人员有权拒付相关自付费用;急救时病人无法签字且家属不在场的情况下,医生应在事后尽快通知参保人员或家属履行有关手续;严格执行工伤病员住院申请审批制度,工伤病员住院总费用超过2万元、住院天数超过60天各级医师需向医务科申报;工伤职工的后期康复治疗

7、在我院暂不能报账(重庆市目前只有西南医院和市六院)。要加强对一次性医用材料及血液蛋白制品的使用管理,住院参保病人单项检查(治疗及材料)超过千元及使用血液蛋白制品时,其经治医师按规定填写审批表,同时报院医务科处备案,未经审批的贵重材料不予支付,严格执行医保对一次性卫生材料限价准入制度,使用血液制品应严格掌握适应症(参考值:一般血红蛋白低于70g/L,白蛋白低于30g/L,但是特殊适应症、术中及抢救病人除外)。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目,必须填写《特殊检查治疗审批表》,报医务科审批;同时严格执行医保及居民医

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