《医疗保险政策要点》ppt课件

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1、医务科2012年08月2012年新进员工培训---各种医疗保险政策要点（医保部份）*培训内容：各种保险对医生的基本要求内部职工的二次报销2012年各种医疗保险指标违反医保政策的处罚规定*2012年各种医疗保险指标：职工医疗保险指标：（总额预付结算协议指标）住院次均费用指标（元）：7000元/人次。住院人次指标(人）：599人次。出院人次人数比指标：1.1。住院大病率指标大于0.6%;住院统筹报销率指标大于64%；特殊疾病月人均医疗费用指标（元）650元。特殊疾病大病率指标大于4.7%；特殊疾病月人数和指标（人）1225；总额预算金额（万元）330万元（含门诊

2、）；2012年每月可支配金额27.5万元（含门诊）。市级离休老干部统筹：住院9350元/人次，药品比例小于54%，门诊每人次小于550元/24小时内。居民医疗保险指标：住院病人实际报销率：大于55%；住院次均费用指标（元）：4500元/人次。住院人次人数比小于1.16；住院承认比例高于86%；大型设备检查的阳性率高于50%；基金预算总额（万元）150万元（含门诊）；2012年每月可支配金额12.5万元（含门诊）。工伤生育保险指标：门诊：药品比例小于60%；住院药品比例：小于52%；目录外医疗费用占住院医疗总费用的比例小于10.*各种保险对医生的基本要求：严格

3、掌握入院标准，各级医师接诊入院病人时必须询问是否参医疗保险，如为参保患者，必须告知患者3日内凭住院证、身份证（户口本）、医保卡到出入院处进行联网登记，对照患者的医保卡或身份证核实患者身份，主管医生需要在其住院患者身份证（或是医保卡）复印件上签名，同时请患者及家属到医务科盖章，留存病历备查，杜绝冒名顶替；不得无故推迟出院、随意转院；严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定，否则发生的一切费用由相关科室承担。对符合住院条件的工伤病人（在工作时间、工作地点、因为工作原因受伤的患者视同工伤患者），其主管医师必须在3个工作日内填写《工伤患者住院申报表》。生育保险患

4、者发生并发症的，医师应该在诊断之后的5个工作日内填写《重庆市职工生育保险并发症备案表》，报中心备案。生育并发症病种有27种：妊娠高血压综合征、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、急性脂肪肝、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过少、羊水过多、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合征、产娠中暑、产娠期精神异常。21*各级医师对待参保患者，应严格执行首诊负责制和因病施治原则；合理检查、合理治疗、合理用药，严禁超量

5、开药、重复开药、超量出院带药；（出院带药以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保病人本次住院所患疾病无关的药品）不超过5个药物（出院不准带肌注和静脉药品）且不超过7天剂量（出院第一诊断是特殊疾病，特殊疾病用药不超过14天剂量）；不得将工伤病人与本次伤情无关的药品纳入报销范围；同时门诊及住院都必须遵循2010版重庆市药品目录所规定的要求执行；各级医师需按照《病历书写规范》书写住院病历。临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则；充分参考和利用其它定点医疗机构所做检查的结果；危重病人抢救需入住ICU、CCU病房的必须严格掌握适应

6、症，并经科主任同意后（同时上报医务科审批）方可入住，病情稳定后及时转入普通病房，入住ICU、CCU病房超过7天需报医务科备案。43*认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。凡使用乙类目录药品、自费药品，工伤病员单项检查治疗超过100元（含100元），如：CT、彩超等、单项物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征得参保人员或家属同意并在《工伤生育、医保、居民医保病人同意使用项目表》上签字后方能实施，否则参保人员有权拒付相关自付费用；急救时病人无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后尽快通知参保人员或家属履行有关手续；严格执行工伤病员住院申请审批制度

7、，工伤病员住院总费用超过2万元、住院天数超过60天各级医师需向医务科申报；工伤职工的后期康复治疗在我院暂不能报账（重庆市目前只有西南医院和市六院）。要加强对一次性医用材料及血液蛋白制品的使用管理，住院参保病人单项检查（治疗及材料）超过千元及使用血液蛋白制品时，其经治医师按规定填写审批表，同时报院医务科处备案，未经审批的贵重材料不予支付，严格执行医保对一次性卫生材料限价准入制度，使用血液制品应严格掌握适应症（参考值：一般血红蛋白低于70g/L,白蛋白低于30g/L，但是特殊适应症、术中及抢救病人除外）。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目，必须填写《特殊检查

8、治疗审批表》，报医务科审批；同时严格执行医保及居民医