7月高位截瘫患者的护理.查房

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1、高位截瘫患者的护理查房——术后并发血肿病例汇报病情及治疗经过介绍主要的护理问题及措施疑难问题讨论主要内容患者，男性，65岁，因酗酒后不慎跌倒致颈部疼痛伴躯干四肢感觉运动障碍11小时于2015-07-1600:51由家属用平车推送入我科。入院体查：体温：39℃，脉搏：82次/分，呼吸：22次/分，血压：158/70mmHg，发育正常，营养良好，痛苦面容，神志清楚，被动体位，查体合作，问答切题，于伤后3小时到当地县人民医院诊断为“颈椎骨折并颈脊髓损伤”，予颈围固定等治疗,具体不详，症状无明显好转，遂于我院诊治，急诊以“颈椎外伤伴四肢不全瘫”收入我科。受伤以来小便留置导尿，引流通畅，大便未解。一、

2、病例汇报专科检查：脊柱外观生理曲度存在，C3－4、C4－5棘突间及椎旁轻度压痛，颈后外侧肌肉紧张、压痛；颈椎活动度疼痛拒查，压颈试验阴性，臂丛牵拉试验阴性。胸腰各椎间隙及椎旁无明显压叩痛，腰椎不能主动活动。双上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详.个人史：生于出生地，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，否认毒物接触史。常酗酒。婚姻生育史:适龄结婚，生育有3个子女，家人均体健。家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。一、病

3、例汇报一、病例汇报辅助检查：X线诊断意见：1.两肺继发型肺结核。2.颈椎退行性变。3.颈5、6稍变扁，考虑骨折可能。MRI诊断意见：颈5椎体不稳。颈5、6椎体变扁改变，颈部软组织损伤。颈椎退行性改变。颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出。颈段脊髓水肿。07-16患者入院后积极完善三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型鉴定、心肌酶谱、肌钙蛋白、HIV-TP抗体、肝炎免疫等血液检查以及胸部正侧位片、多功能心电图、颈椎正侧位、颈椎MRI等辅助检查，其中血液检查结果回报：血常规:中性粒细胞比率91.30%、淋巴细胞比率8.20%、单核细胞比率0.50%、嗜酸性粒细胞比率0.00%，尿素8.

4、50mmo1/L、肌酸激酶359.00U/L、肌红蛋白182.40ng/m1、总胆红素21.30μmo1/L、直接胆红素9.00μmo1/L、谷草转氨酶46.30U/L、谷氨酰转肽酶67.90U/L；乙肝表面抗体、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性，余均阴性。医嘱暂予绝对卧床休息、戴颈围制动以及甲泼尼龙琥珀酸钠500mg脱水、护胃等对症支持治疗。二、病情及主要治疗07-1712:30患者在全麻下行颈椎后路骨折脱位复位植骨融合内固定术+椎管扩大减压术+气管切开术，术毕于21:40回病房，术后予气管内吸氧2L/min，间断吸痰，生命体征监测，指脉氧波动在97%以上，留置伤口引流管于床旁并记量，同时予抗

5、感染，脱水消肿，护胃等对症支持治疗。手术当天伤口引流管引流出暗红色液体360ml,负压引流球引流出暗红色液体10ml。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。二、病情及主要治疗07-1808:30患者主诉呼吸困难，经面罩吸氧无法缓解，遵医嘱予呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数设置:呼吸模式CPAP，吸入氧浓度=50%，压力支持=12cmH2O，目前呼吸机显示参数：VT=535ml,VE=13.2L/min，PIP=22cmH2O,9:00患者仍感呼吸困难，呼吸机频繁窒息报警，予调整呼吸机模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧浓度=45%,9:30主诉呼吸困难较前改善，并未完全缓解。患者气管切

6、开处间断吸出血性痰。血液结果回报：Hb86g/L，WBC10.96*109/L，白蛋白27.10g/L，遵医嘱予白蛋白20g续滴后复查白蛋白29g/L。19:00患者体温38.5℃，遵医嘱予酒精擦浴，减少被盖后，体温逐渐恢复至正常。术后第一天伤口引流管引流出暗红色液体70ml,负压引流球未见引流液引出。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。继续予甲泼尼龙琥珀酸钠脱水、护胃等对症支持治疗。二、病情及主要治疗07-1808:30患者主诉呼吸困难，经面罩吸氧无法缓解，遵医嘱予呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数设置:呼吸模式CPAP，吸入氧浓度=50%，压力支持=12cmH2O，目前呼吸机显示参数：VT=535m

7、l,VE=13.2L/min，PIP=22cmH2O,9:00患者仍感呼吸困难，呼吸机频繁窒息报警，予调整呼吸机模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧浓度=45%,9:30主诉呼吸困难较前改善，并未完全缓解。患者气管切开处间断吸出血性痰。血液结果回报：Hb86g/L，WBC10.96*109/L，白蛋白27.10g/L，遵医嘱予白蛋白20g续滴后复查白蛋白29g/L。19:00患者体温38.8