培训资料慢性病管理

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1、慢性病患者管理XX区疾控中心慢病科2016年5月慢性病患者管理背景介绍服务对象服务内容考核指标考核方式存在问题改进建议糖尿病海啸，肆虐全球中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（％）IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿，预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿背景介绍---流行现状背景介绍高血压患者超过2亿人，每年增加1千万。心脑血管疾病超过2亿人，占我国每年总死亡人数的1/3。每年死亡人数中，慢性病占85%。每年疾病负担，慢性病占70%。---流行现状背景介绍---流行原因遗传因素社会因素人口老龄化环境因素膳食结构改

2、变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖背景介绍---控制现状高患病率低知晓率低治疗率低控制率预防筛检就医诊断改变生活方式口服糖尿病药物GLP1/胰岛素治疗强化治疗晚期并发症并发症治疗终止流行预防/延缓并发症的发生昂贵的治疗便宜的治疗?将糖尿病的大量医疗费用花在治疗并发症上，是目前主要的错误治疗策略7背景介绍---治疗现状2021/7/148一般人群高危人群患者三个人群冠心病脑卒中恶性肿瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病高危现象高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖吸烟膳食不合理酗酒缺乏运动精神压力与紧张行为危险因素三个环节健康教育健康促进早期诊断个体化指导和干预规范化管理康复六种手段背

3、景介绍背景介绍---防控策略服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者糖尿病患者2型随访评估分类干预慢性病患者管理内容健康体检每年一次健康体检筛查诊断10服务内容1.目的早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖和血压水平最大限度地减少或延缓慢性病的并发症发生11服务内容---筛查诊断2.方法门诊发现（首诊测血压）宣传活动或义诊健康体检（老年人）病友提供信息其它12服务内容---筛查诊断服务内容---筛查诊断高血压筛查流程图3.注意事项14服务内容注意继发性高血压指出详细了解患者信息建议高血压---筛查诊断仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出只要是空腹或随机血糖为正常

4、值上限的人群，均应行OGTT检查建议同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值理想调查糖尿病3.注意事项15服务内容---筛查诊断1.随访管理的方式与频次随访方式①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次每年至少应提供4次面对面的随访。（2011年规范）16服务内容---随访评估2.评估测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状，出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：①收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg；②空腹血糖﹥16

5、.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；③有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；④持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；⑤体温超过39度；⑥有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；⑧存在不能处理的其他疾病。17服务内容---随访评估3.询问若不需紧急转诊，询问以下情况：①症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。②疾病情况及生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、食盐摄入、主食摄入情况等。③用药情况：药物用法及用量、服药依从性及药物不良反应等。18服务内容

6、---随访评估4.体格检查①测量体重，计算体质指数（BMI）BMI=体重(Kg)/[身高(m)]2，BMI值的意义：18.5～23.9为正常，24.0～27.9为超重，≥28为肥胖。（腰围：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。）②测量血压、空腹血糖、心率③检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。④眼底检查（选做）19服务内容---随访评估1、对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）或血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间；2、对第一次出现血压控制不满意（即收缩压≥140mmHg

7、和（或）舒张压≥90mmHg）或空腹血糖控制不满意（即空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增肌不同类的降压或降糖药物，2周内随访；20服务内容---分类干预3、对连续2次出现血压或血糖控制不满意，或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况；4、对所有的高血压、糖尿病患者进行有