药历--肝胆外科

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1、药历建立日期：2015年11月9日建立人：--姓名--性别男出生日期1995年11月9日住院号--住院时间：2015年11月9日出院时间2015年11月21日籍贯：民族：汉工作单位：无联系地址邮编551400电话--身高(cm)178体重(kg)80体重指数25.25血型A型血压mmHg150/90体表面积（m2）2.027不良嗜好（烟、酒、药物依赖）每日抽烟20支，无饮酒不良嗜好，亦无药物依赖性。主诉：腹痛5天，加重2天现病史：患者5天前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性绞痛，右腰牵涉痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无寒战、高热，小便黄清，量1500ml，大便正常。遂于“清镇市

2、人民医院”进行诊治后腹痛症状缓解（具体治疗及用药不详）。2天前类似性质腹痛再次发作，经治疗后腹痛症状未缓解，今为求进一步诊治，遂于我急诊就诊，我院血常规（2015-11-09）WBC23.45G/LNeut%92.80%PLT34G/L。急诊以“胆总管结石”收入我科，患者自病来精神、睡眠、饮食欠佳，体重减轻5Kg。专科检查：皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，腹平，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹及剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，脾脏未触及，莫非氏征阴性，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双侧肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分，未闻

3、及气过水声及高调肠鸣音。双下肢无水肿。实验室检查结果血细胞分析(五分类)：WBC23.45G/L↑，Neut%92.80%↑，RBC5.21T/L，Hb155.00G/L，PLT34.00G/L↓。肝功能+肾功能+电解质：ALT120.36U/L↑，AST84.84U/L↑，TBiL105.09μmol/L↑，DBiL80.00μmol/L↑，IBil25.09μmol/L↑，ALP184.73U/L↑，CREA68.58μmol/L，电解质均正常。心电图：窦性心动过速凝血全套PT-SEC14.4秒，APTT-ratio1.1ratio，Fib-g/l10.84g/l↑，Fib

4、-SEC9.4秒，TT-SEC16.5秒血型鉴定：A型，阳性(+)。腹部B超：肝脏增大，脂肪肝声像；胆囊炎声像。胸片、血尿淀粉酶、传染病三项未见异常。DIC变化；若血小板低于20G/L，联系血小板输注。遵血液科会诊意见。既往病史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”等系统疾病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。无药物过敏、手术外伤及输血史。既往用药史：无家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病的病史。伴发疾病与用药情况：无。过敏史：无。药物不良反应及处置史：2015年11月11日鼻衄30in;处置手段：予棉球填塞鼻腔止血，请耳鼻喉科急会诊，会诊后给予尖吻蝮蛇凝血酶注射剂肌

5、注。结果：止血成功。入院诊断：1.胆总管结石并急性胆管炎2.急性胆囊炎出院诊断：1.胆总管结石自行排石2.胆囊泥沙样结石3.胆囊炎初始治疗方案：11.9~11.205%GS250mL+注射用门冬氨酸鸟氨酸10givgttQd;11.9~11.160.9%NS100mL+注射用头孢唑肟钠2givgttQd;11.9~11.200.9%NS100mL+前列地尔注射液20μgivgttQd；11.9盐酸消旋山莨菪碱注射液20mgivgttQd；11.9乳酸钠林格注射液1袋ivgttQd；11.9~11.11中/长链脂肪乳注射液C8250mL+复方氨基酸注射液（20AA）50g+葡萄糖

6、注射液100givgttQd；11.9~11.110.9%NS500mL+VitB6100mg+VitC2g+VitK140mg+注射用脂溶性维生素（Ⅱ）2支ivgttQd；11.9~11.11复合磷酸氢钾注射液4mL+胰岛素注射液30单位+10%GS500mLivgttQd。初始治疗方案分析：胆结石根据所在位置的不同，可有胆囊结石、原发性或继发性胆总管结石、肝外胆管或肝内胆管结石之分。其症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症。约有50%的胆囊结石患者终身无症状，即为隐形结石。由于胆囊的收缩，较小的结石可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入

7、十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。一旦造成胆道的梗阻，就会引起急性或慢性的并发症。急性常有：胆绞痛、急性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、胆原性急性胰腺炎；慢性的有：梗阻性黄疸、胆囊积水。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性菌约占2/3，前三位依次为大