室性心律失常非药物治疗策略选择刘同宝

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1、室性心律失常非药物治疗策略选择山东省立医院刘同宝室性心律失常治疗原则病因、诱因、一般治疗药物非药物导管消融复律、除颤—体内ICD—体外除颤仪AED室性心律失常导管消融治疗导管消融适应证明确适应证反复发作合并心衰血流动力学不稳定相对适应证发作次数少症状轻症状明显的频发室早特发性室性心律失常无明显器质性心脏病变，一般预后好据QRS形态分为RBBB形和LBBB形起源点或折返环出口，在左室者为RBBB形在右室者LBBB形左室特发性心律失常间隔部流出道游离璧后间隔前间隔左室间隔分区RAO30°LVOT心电图特征基本特征：II、I

2、II、aVF导联呈高幅R形LVOT心电图特征V1QRS:以下每条均助于独立诊断呈RBBB形主波向上或r波振幅较大呈rS形且V1R>V2R呈LBBB形，但V5、V6QRS有s波LVOT心电图特征I导呈rs、rS、RS或QSaVL和aVR均呈QS形、aVL＞aVRLVOT-IVTLVOT-早搏左室间隔部心电图特征多起源于左后分支区域QRS呈RBBB形QRS宽度多在0.11～0.14S电轴左偏或极度右偏V1～V6导联S波渐加深左室间隔部IVT右室特发性心律失常多起源于流出道少数起源于流入道、心尖部和前壁LVRVLARAPAA

3、O↗游离壁部间隔部←右室流出道分区LAO心尖部前壁流入道非流出道心律失常起源部位RAO30°右室流出道心电图特征QRS形态II、III、aVF呈高幅R波形呈LBBB形且较宽I导联—间隔部：倒置或低幅多相—游离壁：呈R形（振幅≥0.5mv）—两者之间部位：低幅、较窄aVL导联和aVR导联QS振幅—间隔部：aVL≥aVR—游离壁：aVL＜aVR右室流出道心电图特征电轴间隔部：右偏游离壁：正常两者之间：正常或轻度右偏胸前导联QRS移行（V3R/S）移行快(R＞S)：游离璧或近肺动脉瓣移行慢(R＜S)：间隔部或离肺动脉瓣远RV

4、OT间隔部早搏RVOT游离壁室速右室前壁心电图特征LBBB＋电轴左偏或正常下壁导联QRS多呈双相胸导QRS移行在V3后aVR导联QRS双相流出道心律失常心电图鉴别左室流出道→←右室流出道器质性室性心律失常导管消融治疗器质性室性心律失常导管消融以下情况建议导管消融SMVT，包括VT经ICD中止的,AAD无效、不能耐受或不愿服用的非可逆因素所致的无休止持续性单型性VT或VT风暴频发室早、非持续VT或其他VT致心功能不全的束支或分支折返性VT反复发作的持续性多形性VT和Vf药物治疗无效疑与触发灶有关器质性室性心律失常心梗后、

5、扩心病、ARVC、束支折返性等器质性室性心律失常导管消融以下情况考虑导管消融尽管用一种或多种Ⅰ或Ⅲ类AAD，但仍有一次或多次SMVT发作OMI伴反复发生的SMVT患者，其LVEF＞30%且预计生存期＞1年，导管消融作为胺碘酮治疗外的可以接受的选择性治疗措施OMI伴LVEF＞35%，且SMVT发作时血动学稳定，即使AAD治疗可能有效，仍可考虑导管消融心梗后VT导管消融临床研究结果19个中心,802例患者72～96%患者至少成功消融一种室速30～72%患者成功消融所有诱发的室速手术相关的致死并发症0.5%13个研究平均随访

6、12个月以上，50～88%无复发SCD高危患者及幸存者的现代治疗植入型心律转复除颤器ImplantableCardioverterDefibrillatorICD心脏性猝死suddencardiacdeathSCD各种心脏原因引起、急性症状发作后1h内的死亡以意识骤然丧失为特征绝大多数发生在院外、急诊室或在运往医院途中有或无已知的心脏病史和临床症状发生时间和形式通常不可预知有效抢救时间仅7～10分钟SCD复苏成功机会与时间近99%心脏骤停患者失去救治机会，死于SCD102030405060708090100012345

7、6789成功率(%)Time(minutes)*非线性每延迟1min减少成功机会7～10%心脏性猝死suddencardiacdeathSCD高危人群筛选常见器质性心脏病者：冠心病、心肌病、心瓣膜病LVEF≤40%ECG:QRS宽度↑、QT间期↑、QT离散度↑Holter、心脏负荷试验肥厚心肌病猝死危险因素心脏骤停或持续性室速史猝死家族史不明原因晕厥非持续性室速（Holter）运动试验时，血压升高反应减弱或低血左室极度肥厚（≥30mm）或伴左室流出道梗阻心脏性猝死suddencardiacdeathSCD治疗和预防措施

8、治疗原发疾病AAD:-受体阻滞剂、胺碘酮针对心律失常起源：导管消融、外科手术切除针对缓慢心律失常：永久性心脏起搏心脏复律除颤器：AED、ICD局限性ICD—Ⅰ类适应证非可逆性原因引起的Vf或血动学不稳定的持续VT导致的心脏骤停(ⅠA)器质性心脏病自发持续性VT，无论血动学是否稳定(ⅠB)原因不明晕厥，EP能诱发显著血动学改变的持