CISS分型-王拥军

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1、王拥军首都医科大学附属北京天坛医院经验医学早期循证分层医学个体化医时期医学时期时期学时期2正常血流良性低灌无症状注完全性卒中无症状缺血进展型卒中短暂性脑缺血发作半暗一过性症状（TIA)带持续性症状持续性脑缺血（PCI)梗死无症状无症状梗死一过性症状一过性症状的脑梗死小(minor)卒中持续性症状脑梗死大(major)卒中栓子清除下栓塞障碍脑梗死动脉粥低灌注样硬化斑块阻塞穿支TIA小血管直接闭塞病氧弥散障碍白质疏松心源性栓塞发病4.5小时内发病4.5－9小时发病9小时以上判定有无静脉溶栓的适应征多模式影像学系统

2、评价病人和禁忌征判定有无可挽救脑组织（半标准静脉溶栓病因诊断暗带）静脉或动脉溶栓发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复5HaroldP.AdamsJr.大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明狭窄>50%直径<1.5cm临床表现是否有皮层损害以及腔梗综合症诊断依据梗死灶影像强调是否有皮层损害辅助检查血管狭窄>50%TOAST-五型大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明小动脉颅内动脉颅外动脉高危中危其他病因病因不明多个病因闭塞南伦敦改良TOAST-八型HakanAy狭窄≥50%或<50

3、%但有易损斑块直径<2.0大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明肯定肯定肯定肯定无确定病因很可能很可能很可能很可能难分类病因可能可能可能可能临床表现不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状诊断增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗梗死灶影像依据死和多发微小梗死的意义辅助检查粥样硬化血栓形成大动脉粥样硬化心源性小动脉疾病其他病因病因不明颅内或颅外相应动脉粥样硬化系统性动脉亚型粥样硬化大动脉相应的颅内外主要大动脉狭窄>50%粥样硬化血栓形成系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变

4、；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。粥样硬化血栓形成心源性小动脉疾病其他病因病因不明亚型把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素没有严格标准直径<2.0粥样硬化血栓形成心源性小动脉疾病其他病因病因不明如果相应动脉有狭窄或闭塞有系统性无系统性粥样硬化证据粥样硬化证据粥样硬化血栓形成病因不明此外，完全抛弃了腔梗综合症临床表现部分抛弃了腔梗灶直径，也不考虑皮层梗死灶在大动脉粥样硬化或心源

5、性栓塞中的必要性A-S-C-O分型（表型）充分考虑了多病因常混合存在的情况引入循证的诊断证据级别再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型（A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）1级：本次卒中肯定的病因2级：因果关系不确定3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）0级：不存在某种疾病（病因）9：未进行检查而不能分级粥样硬化血栓形成小血管病心源性其他病因A1S3C1O3举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有

6、弥漫白质损害，有房颤，还有血小板计数70万A1-S3-C1-O3A1-S3-C1-O3从1993年-2009年病因分型的演变趋势TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一，但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调。如果我们现在还只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。1993年TOAST相应大动脉狭窄>50%2005年SSS-TOAST相应大动脉狭窄>50%（肯定）<50%（可

7、能的）2007年CCS-TOAST相应大动脉狭窄>50%或<50%但有溃疡或血栓（肯定）相应大动脉粥样硬化2007年韩国-TOAST而狭窄>50%作为亚型1993年TOAST梗死灶累及皮层2005年SSS-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶2007年CCS-TOAST同上2007年韩国-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性1993年TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求2005年SSS-TOAST保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到<2cm

8、2007年CCS-TOAST同上2007年韩国-TOAST完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支动脉梗死，直径不是一定的病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强调直径血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心脏（常规十二导联ECG、超声心