常见急腹症的诊断与鉴别诊断

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1、定义急腹症是一种急诊常见病，是腹腔内或外的脏器发生炎症、破裂、穿孔、梗阻及扭转等发生的急性腹痛。具有病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂等特点，临床上容易出现误诊、漏诊、误治以及投诉、差错、医疗事故，严重危及患者生命；因此临床上必须迅速作细致的病史询问、体格检查及必要的辅助检查；综合全面临床资料进行分析，确定病变的部位、性质和病因来进行治疗。下列是一些常见急腹症的诊断及鉴别诊断：急性胃、十二指肠溃疡并穿孔病史与症状、体征：90%有胃、十二指肠溃疡病史；强烈上腹痛，呈刀割样，出现面色苍白、出冷汗、肢冷、脉细数等休克症状；腹肌紧张板状腹

2、，压痛及反跳痛，肝浊音界减少或消失，肠鸣音减弱或消失。辅助检查：腹部X光可见气腹征即可确诊，若无发现气腹征，可插胃管打入200毫升气体再照片确诊。急性胃、十二指肠溃疡并穿孔鉴别诊断：急性胰腺炎及急性阑尾炎急性胰腺炎病史与症状、体征：上腹部持续性疼痛，伴呕吐，腹胀严重时出现腹膜炎征：压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失，发热，坏死性胰腺炎会出现休克、出血等。辅助检查：B.AMS及U.AMS均明显增高，尿胰蛋白酶原-2是胰腺炎的早期确诊敏感指标，电解质检查若发现血钙偏低是出血性胰腺炎的危险的信号。急性胰腺炎鉴别诊断溃疡病穿孔、胆道感染、肠梗阻、胃

3、肠炎、冠心病急性胆囊炎症状及特征：右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，并牵引右肩背部，伴恶心呕吐、发热，一般无寒战，PE：剑突下及右上腹压痛、肌紧张、肝区叩痛，墨菲氏征阳性。辅助检查：B超检查是最可靠的证据。鉴别诊断：胃、十二指肠溃疡，急性胰腺炎、胆石症，冠心病心绞痛。胆石症胆绞痛症状及特征：右上腹持续性疼痛，始为胀闷痛，后为阵发性刀割样疼痛，伴恶心呕吐，梗阻严重时会出现寒战、高热、黄疸的三联征，PE：巩膜黄疸，其他与胆囊炎的体征相似。辅助检查：B超检查及肝功能检查是最有力的证据。鉴别诊断：胃、十二指肠溃疡或穿孔、胆囊炎、肾绞痛等急性梗阻性化

4、脓性胆管炎症状及特征：因结石、蛔虫和胆管狭窄引起，发病急，剑突下及右上腹胀痛或绞痛，寒战、高热黄疸伴呕吐，病情发展性，低血压是本症的重要体征。PE：与胆绞痛相似，常出现低血压。辅助检查：血常规及生化检查，病情允许可行B超检查。鉴别诊断：溃疡穿孔、胆道感染等。急性肠梗阻症状及特征：书上的四大特征：痛、呕、胀、闭。PE：初期体征不明显，脐周压痛，腹膨隆，后期压痛明显，反跳痛及腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失，甚至出现失水、体克等。现在的肠梗阻没有明显的症状及体征，若腹痛经常规治疗无效应考虑肠梗阻的可能。急性肠梗阻辅助检查：X线在梗阻发生4~6小时

5、可发现液平面及气胀肠袢。鉴别诊断：急性胃肠炎、幽门梗阻，泌尿系结石等。肠穿孔（伤寒并发症）症状及特征：肠伤寒的病人有1—4%会出现肠穿孔，多见于肠伤寒的第2-3周，病人突然出现右下腹痛，并迅速弥漫至全腹，并伴有明显腹部压痛、反跳痛及肠鸣音消失等腹膜炎征；但有些病情严重、神志不清者诊断要小心。辅助检查：X线可见气腹征。鉴别诊断：急性阑尾炎或穿孔及肠梗阻肠套叠症状及特征：80%发生于2岁以下的小儿，多见回肠末端套入结肠，是小儿肠梗阻的常见病因，三大症状：腹痛、血便和腹部肿块，表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛2，病儿阵发性哭闹不安，出汗、呕吐和

6、果酱样血便。PE：右下腹叩及腊肠形、表面光滑可一定活动及压痛的肿块。肠套叠辅助检查：X光可见“杯口”状或“弹簧状”阴影。鉴别诊断：小儿胃肠炎等肾绞痛症状及体征：突然发生的剧烈的腰腹持续性痛，如刀割状，可向下腹部、外阴部、大腿内侧放射，伴面色苍白大汗出，甚至血压下降等，合并尿道感染时可有尿频尿急尿痛和里急后重等。PE：腹部体征不明显，肾区叩击痛。辅助检查：尿常规、B超检查可确诊，必要时行静脉肾盂造影。肾绞痛鉴别诊断：急性阑尾炎、盆腔炎、胃肠炎等。急性阑尾炎症状及特征：转移性右下腹痛是其特点，伴恶心呕吐，里急后重感，炎症严重时出现寒战、高热

7、，黄疸及体克症状，PE：麦氏点压痛具有诊断意义，炎症明显出现腹膜炎的体征，腰大肌征及闭孔征阳性。辅助检查：转移性右下腹痛，麦氏点压痛具有诊断意义，血常规及尿常规有诊断及鉴别意义，阑尾彩B可见腊肠状物。若脐周痛按常规治疗无效时应考虑阑尾炎的可能性。急性阑尾炎鉴别诊断：胃、十二指肠溃疡及穿孔、胃肠痉挛，右侧输尿管结石、右侧附件炎、宫外孕破裂。急性盆腔炎症状及特征：下腹部持续性痛，伴恶心呕吐，恶寒发热，白带增多，PE：下腹肌软或紧张，压痛及反跳痛。辅助检查：血常规及尿常规，B超检查及妇科检查可确诊。鉴别诊断：急性阑尾炎、肾绞痛、尿道炎等。宫外

8、孕破裂症状及特征：80%有阴道不规则流血，急性下腹痛，贫血貌及休克有重要的诊断意义，PE：贫血貌，大汗出，肢冷，呼吸浅速，心率加快，下腹肌紧张，压痛明显，部分有反跳痛，阴道检查发现宫颈有举痛，后穹窿饱满膨出