急腹症的诊断与鉴别诊断

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1、急腹症的诊断与鉴别诊断急腹症是以起病急骤、腹痛明显为主要特征,并伴有胃肠功能紊乱或急性全身症状等一系列表现的临床综合征,具有起病急、腹痛剧烈、发展快、病情重、变化多和病因复杂等特点。急腹症范围很广,可涉及内、外、妇、儿各科。有的急腹症必须施行急诊手术治疗,而有的却禁忌手术。因此,一旦诊断延误,极易导致治疗错误或不及时而危及病人生命。特别是在基层医院，分科不细，各科之间多有交叉，因此要求在基层医院的医师必须要有全面的意识，我就在基层医疗、临床带教工作中关于“急腹症的诊断与鉴别诊断”的一些体会，与同行们一

2、起分享；如有不妥之处，请提出宝贵意见，以求共同进步。腹痛的机理：根据各家的研究[1],腹痛的发生机理和传导途径大致有以下三种情况一、内脏性腹痛内脏对针刺、切割、挤压等一般机械性刺激没有痛感,Lennander、Breslauser等均认为内脏无传导痛觉的神经纤维,即所谓“内脏无知觉”说,；直到1948年Bentley等人才在组织学上证明内脏存在痛觉纤维。现已确证内脏向心纤维中有C纤维(无髓纤维)及Aδ纤维(细有髓纤维)存在,而以C纤维为主,伴交感神经进入脊髓而至中枢神经系统。内脏痛的痛觉感受器与皮肤一

3、样为裸露神经末梢以及血管旁化学感受器，在生物长期的进化过程中,内脏痛觉感受器对一般机械刺激不敏感,对空腔器官的膨胀、痉挛特别敏感,而化学感受器则对钾离子、氢离子特别敏感。内脏疼觉冲动主要由C纤维传导,传导速度慢,为0.5—2m/秒,因此内脏痛是一种深位、定位性差的疼痛。大部分消化器官由于胚胎时发源于原肠,受两侧神经支配,所以疼痛一般感觉在腹中线区。而肾脏、输尿管等,由于胚胎时分别发源于左右两侧,受单侧神经支配,所以疼觉局限在病侧。内脏痛呈钝性或剧烈绞痛,或伴有胀闷不适感,但不伴皮肤痛觉过敏或腹肌痉挛。

4、临床上多见于内脏动力功能失常,如胃肠道、胆道,胰管、输尿管梗阻及痉挛,以及消化性溃疡、早期阑尾炎、早期胆囊炎等，理论上这种疼痛可通过阻滞交感神经而完全解除。二、感应性疼痛因病变加重,或伴有继发性炎症时,内脏性疼痛加剧,传入的内脏痛觉冲动波及到脊髓内相应节段的躯干性痛觉纤维,病人感到同节段脊神经支配区的疼痛,称为感应性腹痛。不同内脏传入神经与脊髓神经节段有相应的对应部位，特点为痛觉较尖锐,定位较明确,相应的皮肤区域可能有疼痛过敏,甚至有反射性腹肌紧张,如输尿管结石引起的外阴部疼痛,胆石症引起的背部疼痛等

5、。三、躯干性腹痛壁层腹膜、横隔以及距离脏器边缘2cm的肠事膜、小网膜均由脊神经支配,当其传入纤维受到炎症渗出物、血液或其他物质刺激时引起的疼痛属于躯干性腹痛。这种腹痛往往为持续性，定位准确,与病变所在部位相符合,并常伴有明而固定的压疼及腹肌紧张甚至腹肌强直。如胃肠穿孔、化脓性胆囊炎、阑尾炎等疾病伴局部或弥漫性腹膜炎时出现的腹痛。腹腔内出血基本上亦属此类型，但程度较轻。急腹症的诊断与鉴别诊断：急腹症的诊断和鉴别诊断是一个辩证思维、分析归纳的过程。常见的急腹症多数临床表现比较典型,通过对病史、症状的了解,

6、再经查体及一些辅助检查,绝大多数能获得正确诊断和及时治疗,预后良好。为了作好急腹症的诊断和鉴别诊断,应注意以下几个方面。一、病史资料的收集过程1、重视病史的询问全面、准确、系统的病史采集是临床诊断的重要根据之一。有些疾病早期病人仅有自觉症状而缺乏客观体征,通过详细询问病史也能初步得出诊断,或可由此掌握一些诊断的线索。如果询问病史不详细、不全面,或先入为主地诱导病史采集和查体,对疑点和漏洞不加追究,不按程序鉴别诊断,常是造成误诊的原因。例如,片面理解“转移性右下腹痛”，早期腹腔炎症的刺激,肠道梗阻,肠道

7、肌肉血管反射性痉挛等因素引起肠痉挛所产生的疼痛均可通过腹腔神经丛传导,有可能产生脐周和上腹部牵涉痛。胃十二指肠穿孔后液体流入右下腹,可出现右下腹“扩散痛”。如果查体中在转移性右下腹痛诱导下,只注意右下腹检查,而忘记了腹部其它部位对比性检查,则可将溃疡病急性穿孔误诊为急性阑尾炎[２]。2、全面细致的体检体检是发现体征的基本方法,同时是病史的验证和补充。准确、完整的体征是临床诊断的客观依据之一。在查体时要耐心听取病人的申诉,细致观察病人的反应,争取病人的合作。全面系统的体格检查,特别要重视腹部检查,按视、

8、触、叩、听的顺序进行,直肠指诊及腹股沟检查不可遗漏,心肺听诊亦不可缺少。3、及时必要的辅助检查辅助检查是诊断过程中不可缺少的措施和步骤。辅助检查是诊断过程中不可缺少的措施和步骤。例如,怀疑泌尿系结石,应做尿镜检及泌尿系统B超检查;怀疑肠炎应行大便常规检查;怀疑急性胰腺炎应做血、尿淀粉酶测定;怀疑溃疡病穿孔应行腹部透视;怀疑胆道疾患、肝癌破裂等应做B超检查等。白细胞计数能提供有否炎症、感染及中毒的依据;连续地动态观察血红蛋白及红细胞的升降,常能监测内出血进