《疑难病例分析》PPT课件

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1、疑难病例分析西安市第四医院重症医学科病例2患者：张大心女31岁主诉：停经15周，B超提示胚胎停止发育1天。入院日期：2011年12月30日4、期间无引道出血及腹痛，门诊拟“稽留流产”收住院。2、停经30天自测尿HCG弱阳性。早孕反应不明显，无恶心、呕吐不适。1、既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2011年09月10日。现病史3、入院前在外院行盆腔B超示：宫内可见4.8*2.0cm囊性暗区，内未见卵黄囊及胚芽回声。患者个人情况29岁结婚，爱人原配，体健。2009年行“人工流产术”1次既往史个人史月经史婚育史无

2、特殊11岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-6天，末次月经2011.09.10体健，发现血糖轻度偏高4年，饮食控制未治疗，定期监测，基本正常。查体内科查体：心、肺无异常。全腹无压痛、反跳痛。妇科查体：外阴发育正常，已婚未产式；阴道通畅，粘膜光滑，分泌物量少，无异味；宫颈光滑，无举痛及接触性出血；子宫中位，如孕60天，质地中等，无压痛，活动好；双侧附件未扪及异常。辅助检查：空腹血糖7.9mmol/L。其余大致正常。入院诊断：稽留流产产科治疗：药物流产术2011.12.30入院2012.01.04行清宫术手术顺利2011.1

3、2.312012.01.012012.01.022012.01.03米非司酮+米索前列醇米非司酮第2天，无阴道出血及腹痛第3天，阴道出血量少，无肉样组织排出。下腹阵痛不适，阴道出血量少。术后第6天：血糖：（单位mmol/L空腹血糖：6.2mmol/L无餐前半小时8.5午餐后2小时9.8晚餐前半小时6.3晚餐后2小时9.8睡前：7.7mml/L血糖产科措施：宫腔镜下胚物残留清除术1、内分泌会诊：必要时口服二甲双胍0.25gtid2、复查盆腔B超提示：复旧期子宫，少许残留物待排；双附件区未见明显异常。手术中手术中静脉给予麻黄素15

4、mg后心率144次/分抢救记录15:30手术15分后心率下降至36次/分血压：60/30mmHg血压：82/40mmHg15:45气管插管15:50患者睁眼，全身抽搐。16:10自主呼吸恢复，呼之不应。1月11日静脉复合麻醉—宫腔镜胚物残留清除术原因？诊断？治疗？病例讨论：医务科、心内科、产科、神经内科、内分泌科、肾内科、麻醉科、ICU等科室。院外会诊专家协助。治疗措施：肺栓塞利尿降压高渗盐水颈内静脉穿刺气管插管控制呼吸低钠：93mmol/L高钾：5.0mmol/L氢化可的松1月11号ICU妇科转入诊断：1、肺栓塞2、脑干梗塞

5、？3、缺血缺氧性脑病4、水电解质及酸碱平衡紊乱5、肺部感染6、稽留流产术后7、胚物残留8、II型糖尿病ICU治疗6、对症、支持治疗。4、纠正酸中毒，维持水电解质平衡5、抗凝、抗血小板凝聚3、积极脑复苏：头部亚低温治疗，脱水降颅压、脑保护，改善循环。1、重症监护，机械通气，监测并控制血糖2、多巴胺维持血压告知家属病情危重严密监测凌晨病情恶化：症状：出现烦躁，四肢活动，对光反射迟钝，全身深浅反射未引出。血压：暂停多巴胺110/70mmHg辅助检查血气、肾功、凝血基本正常4、患者烦躁，予丙泊酚持续镇静。是否需要进一步治疗？3、甲泼尼

6、龙琥珀酸钠120mg，氢化可的松200mg，进一步如何用？출처:PwC1、血常规提示：白细胞43.7*109，中性粒细胞：88.6%，红细胞4.43*1012血红蛋白：143g/L，血小板：310*109.2、电解质紊乱：血钾：3.09mmol/L。血钠：166.2mmol/L，给予补钾、鼻饲温开水、利尿。胸片：左下肺轻度感染。是否存在其他部位感染？01.12再次进行疑难病例讨论参加人员：领导：高卓平业务院长医务科：李兴洲主任医师神经内科：张爱香主任医师内分泌科：宋民喜主任医师妇科：叶连红主任医师肾内科：张莉主任医师ICU：马

7、思蕊主任医师对策1、稳定内环境，纠正高钠、低钾，维持水、酸碱平衡。添加标题添加标题添加标题添加标题治疗方案1、稳定内环境头颅、胸部CT+专家会诊3、抗感染治疗4、各脏器功能保护和支持2、继续脑保护辅助检查：胸部CT：1、双肺上叶后段及下叶背段、后内外基底段炎性改变2、双侧胸膜增厚颅脑CT：未见异常。病情变化：2012.01.13AddYourTitle2012.01.12Ramsay评分：4分血气：PH：7.44，PCO2:37mmHg，PO2:142mmHg。白细胞：28.4*109血钠170.3mmol/L血钾：3.63m

8、mol/L血钾：3.37mol/L血钠155.7mmol/L血气：PH：7.44，PCO2:39mmHg，PO2:197mmHg。改用鼻导管吸氧。血糖控制可内环境调整可病情较前好转，唤醒可简单问答。血糖控制可随时调整方案，对症处理。2012.01.14病情变化：转入妇科继续治